兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒患者血清甲狀腺激素水平研究

王怡萍，宋福英，李國紅

(首都兒科研究所附屬兒童醫院內分泌科，北京 100020)

近年來，我國兒童糖尿病的患病率逐年提高，所誘發的慢性并發癥也越來越多，嚴重威脅著患兒的健康[1-2]。兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)是由于胰島素分泌缺乏，出現以代謝性酸中毒、高血糖、酮體堆積為特點的代謝紊亂性疾病[3]。流行病學調查顯示在兒童1型糖尿病患兒中有20.0%左右表現為酮癥酸中毒，病死率為1.5%左右，在我國的發病率約為0.5/10萬[4-5]。當前研究表明糖尿病人群中甲狀腺功能異常的發生率明顯升高，是非糖尿病人的2～3倍左右[6-7]。不過許多嚴重的全身性疾病都可能影響甲狀腺功能，未必一定表現出甲狀腺功能紊亂的臨床癥狀，為此DKA與甲狀腺功能的相關性還有待研究[8-10]。本文檢測了兒童1型DKA患兒血清甲狀腺激素水平，探討游離甲狀腺激素在判斷酮癥酸中毒患兒嚴重程度及預后的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年2月至2016年1月住院的DKA患兒40例，納入標準：年齡1～12歲；均經臨床確診為1型糖尿病；所有病例均符合WHO糖尿病診斷標準[3]；不伴有其它急、慢性疾病史；均無甲狀腺疾病及其它內分泌病史；DKA診斷采用2009年中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組兒童DKA診療標準；家長知情同意本研究；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：嚴重的心、肝、腎及結締組織疾病者；既往甲狀腺疾病病史，服用甲狀腺功能藥物者；妊娠及哺乳期婦女。其中男性19例，女性21例，平均年齡(7.28±3.95)歲。根據2009年兒童DKA診療指南[4]，將DKA進行以下分組：(1)輕度pH<7.3，或HC03-<15 mmol/L 21例；(2)中度pH<7.2，或HC03-<10 mmol/L 12例；(3)重度pH<7.1，或HC03-<5 mmol/L 7例。3組患兒的性別、年齡、病程、pH值與HbAlc值對比見表1。

表1 3組患兒的基本信息對比

1.2 標本采集

所有患兒都于清晨空腹經肘靜脈抽血4 mL，4 000 rpm/min離心15 min(離心半徑18 cm)，分離上層血清。

1.3 檢測指標

所有患兒入組時均記錄年齡與病程，測定pH值，采用VARI-ANTⅡ高壓液相法檢測糖化血紅蛋白(HbAlc)；采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)與餐后2 h血糖(2hPG)；采采用美國貝克曼Access2化學發光免疫分析儀測定游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)、TT3、TT4濃度，試劑為Access2配套試劑，所有試劑均在有效期內。

判斷標準：TSH、TT3、TT4、FT3和FT4任一項異常即為異常。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 甲狀腺功能異常情況

經過檢測，40例患兒均檢出甲狀腺功能異常，檢出率為100.0%。

2.2 不同組別的甲狀腺激素對比

3組患兒血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4水平對比無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 治療前后甲狀腺激素變化對比

經過檢測，治療后兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒患兒的血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4值都明顯高于治療前(P<0.05)。見表3。同時治療前后的血清FT3和TSH值在中度組與重度組、輕度組與重度組之間對比有明顯差異(P<0.05)，而在輕度組與中度組之間對比無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表2 3組患兒血清甲狀腺激素水平對比

表3 治療前后甲狀腺激素水平變化對比

表4 治療前后血清FT3及TSH值在各組間的對比

3 討論

糖尿病患兒因代謝紊亂、蛋白質代謝負平衡、白細胞趨化功能及吞噬功能減弱等易發生感染，一旦感染，由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，可導致形成1型DKA[11]。并且糖尿病患兒因為胰島素絕對或相對不足導致血糖升高等代謝紊亂，可影響甲狀腺激素代謝[12]。

從機制上分析，1型糖尿病可因炎癥應激、胰島素分泌相對不足、代謝紊亂等多種因素，直接或間接地影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸，從而影響甲狀腺功能，影響甲狀腺激素的合成[13-15]。本研究經過檢測，40例患兒均檢出甲狀腺功能異常，檢出率為100.0%。表明1型DKA患兒不僅存在胰腺B細胞分泌異常，還存在內分泌腺體功能紊亂，從而導致甲狀腺功能異常。

1型糖尿病是兒童糖尿病最主要的類型，而當糖尿病患兒在應激狀態時可能發生酮癥酸中毒，嚴重威脅兒童的健康[16]。而酮癥酸中毒由于酸堿失衡、缺氧、細胞內pH值變化等原因，可加速甲狀腺激素從T4向T3的轉化，從而影響甲狀腺激素代謝[17]。并且1型DKA的病程較長，血糖控制效果不佳時，可導致細胞發生缺氧，降低了5’-脫碘酶的生物活性，使得甲狀腺激素水平以及活性明顯降低[18]。本研究顯示3組患兒血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4水平對比無統計學意義；治療后兒童1型DKA患兒的血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4值都明顯高于治療前。其中隨著酮癥酸中毒程度加重，甲狀腺素下降水平無統計學意義，可能與病例數較少有關；不過給予常規甲狀腺激素治療，在予以控制血糖、血脂及各種并發癥等治療后，甲狀腺激素可逐步恢復正常水平。這表明1型DKA患兒確實存在更嚴重的甲狀腺功能紊亂，而甲狀腺激素治療能取得比較好的效果。

1型糖尿病也是自身免疫性疾病，兒童一些自身免疫性疾病有性別傾向，體型消瘦患兒更加容易發生酮癥酸中毒[19-20]。而體型肥胖1型糖尿病患兒可以出現胰島素抵抗和高血糖，可及時促進胰島素分泌，從而抑制酮體產生，而不易出現酮癥酸中毒[21-22]。本研究顯示治療前后的血清FT3和TSH值在中度組與重度組、輕度組與重度組之間對比有明顯差異，而在輕度組與中度組之間對比無明顯差異，也說明提示甲狀腺激素的控制程度和酮癥酸中毒患兒的血糖控制差呈顯著相關性。

總之，兒童1型DKA患兒的甲狀腺功能異常發生率比較高，血清甲狀腺激素水平者均有不同程度下降，測定甲狀腺激素的水平對病情評估、判斷預后意義重大。

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