動態增強磁共振成像聯合擴散加權成像在孤立性富血供肺結節良惡性鑒別中的應用價值分析

梅科

(武警四川省總隊醫院放射科，四川 樂山 614000)

孤立性肺結節是指直徑≤30 mm的類圓形或圓形的肺實質內病變，且未伴有淋巴結腫大、衛星灶、肺不張，該病可對患者預后及治療方案選擇產生直接影響[1]。目前臨床常使用CT技術對其良惡性進行鑒別診斷，但由于其受形態、密度、強化方式等因素局限，加之CT具有一定輻射副作用，其診斷仍未取得突破性進展[2]。故如何快速高效的對孤立性富血供肺結節進行定性診斷是臨床影像學亟待解決的重點及難點問題。DCE-MRI可根據強化模式不同及肺結節血液動力學信息對良性、惡性肺結節實施鑒別診斷。相對于傳統磁共振技術的測量T1值或T2值、組織質子密度而言，DWI可從功能成像角度鑒別肺結節性質，從水分子運動層面分析病變[3-4]。本研究為提高孤立性富血供肺結節的診斷準確率，分別對90例孤立性富血供肺結節患者進行DCE廿MRI、DWI及二者聯合檢查，旨在為臨床提供更多參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2017年3月期間武警四川省總隊醫院收治的90例孤立性富血供肺結節患者，其中男性53例，女性37例；年齡31～79歲，平均年齡(54.09±9.76)歲；結節直徑3.13～8.09 mm，平均結節直徑(5.52±2.04)mm；病理診斷結果：惡性結節56例，良性結節34例；結節部位：左肺39例，右肺51例；上葉24例，舌葉或中葉26例，下葉40例。本研究上報本院并獲得倫理委員會通過。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 (1)經病理學、MRI常規掃描及胸部CT等檢查確診為孤立性富血供肺結節，且CT影像表現為肺實質內單發實性結節[5]；(2)不伴有胸腔積液、肺不張、肺門淋巴結增大；(3)所有患者均知悉本研究內容、方法及目的并簽署知情同意書；(4)年齡18～80歲；(5)入組前未實施免疫治療、放化療及手術治療。

1.2.2 排除標準 (1)伴有嚴重內科并發癥；(2)存在重要臟器(腎、肝、心等)功能不全[6]；(3)依從性較差，無法耐受檢查；(4)磁共振檢查禁忌癥。

1.3 方法

1.3.1 DCE-MRI 采用并行采集技術(SENSE)及T1高分辨等提素容積掃描技術(THRIVE)、快速小角度激發序列(FLASH)，以SPAIR為脂肪抑制劑，以受檢者屏氣掃描為掃描方式，單次掃描時間控制在7 s左右，間隔為8 s，總計掃描40個時相，首次掃描為平掃，將0.2 mL/kg對比劑(釓-噴酸葡胺)經肘靜脈高壓注射完后實施第二次掃描，流速控制在2.5 mL/s左右，成像條件為：體素=2.0 mm×1.97 mm×1.6 mm，視野=300 mm×253 mm×38 mm，TE=1.38 ms，TR=3.0 ms，平均信號次數=1次，激發角度=10°，總掃描時間=10 min。

1.3.2 DWI 采用SENSE技術、單次激發自旋回波-平面回波成像序列(SS-SE-EPI)，以SPIR為壓脂序列。囑咐患者保持平靜、自由呼吸，利用呼吸門控，分別設定不同b值，包括b=300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2；其他成像參數為：體素=3.5 mm×3.51 mm，視野=350 mm×294 mm×72 mm，TE=53 ms，TR=620 ms，矩陣128×130，層間距0.5 mm，層厚5 mm，層數16層，激勵次數4次，平均信號次數1次，數據采集時間8～13 s。

1.3.3 圖像處理 (1)DWI：將所有數據資料上傳至GE磁共振成像系統的ADW4.4工作站，由豐富影像學臨床經驗的醫生手工測量不同b值下肺結節的ADC值，勾畫感興趣區(肺結節病灶)時應避開囊變、支氣管、鈣化、血管、空泡，并將明顯壞死區、含氣區、鈣化區剔除[7]。(2)DCE-MRI：由豐富影像學臨床經驗的醫生手工測量每個時相下肺結節的信號強度(SI)數值，并計算早期峰值強化增強比(SIep%)，[強化延遲末期的SI值(SIep)-平掃時的SI值(S10)]/S10=SIep%，富血供結節判定標準為SIep%>30%[8-9]。ADC臨界值設為2.4×10-3mm2/s。

1.4 觀察指標

以患者穿刺活檢或手術后病理結果為金標準，評估DCE-MRI、DWI及二者聯合檢查的敏感性、特異性、陽性及陰性預測值、準確度。觀察不同b值下良惡性結節ADC值及增強形態學特征。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 病理檢查結果

90例孤立性富血供肺結節患者中34例良性，其中20例錯構瘤，6例炎性假瘤，6例硬化性血管瘤，2例急性期結核球；56例惡性，其中13例小細胞肺癌，12例鱗癌，10例肺轉移瘤，17例腺癌，4例肺肉瘤樣癌。

2.2 3種檢查方式診斷結果

DCE-MRI+DWI診斷孤立性富血供肺結節特異性、陽性預測值均較單獨檢查高，差異有統計學意義(P<0.05)；DCE-MRI+DWI診斷孤立性富血供肺結節敏感性、陰性預測值及準確度均略高于單獨檢查，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。ADC臨界值設為2.4×10-3mm2/s 。

表1 3種檢查方式診斷情況比較(%)

2.3 不同b值下良惡性結節ADC值

b=300、800 s/mm2時，良惡性ADC值相比，差異無統計學意義(P>0.05)；b=500 s/mm2時，惡性ADC值較良性低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同b值下良惡性結節ADC值對比

2.4 不同性質結節DCE-MRI形態學特征

惡性結節均呈均勻強化，且強化強烈；良性結節強化明顯，但呈不均勻強化，且強化斜率較低：錯構瘤呈不均勻強化，急性期結核球呈邊緣強化，炎性假瘤、硬化性血管瘤為完全強化。

3 討論

作為一種呼吸系統多發疾病，孤立性肺結節具有較高的惡性幾率，據相關數據顯示，該類患者中惡性腫瘤占比20%～40%，極易進展為肺癌[10]。以往臨床研究常將重點放于結節內部構成、邊緣形態、結節大小等形態學特征上，雖在鑒別診斷良惡性中發揮重要作用[11]；但由于受機器設備、內環境等因素影響，較寬的掃描層厚易將結節細節部分忽略，存在較高的誤診率。因此，孤立性肺結節的定性診斷一直是臨床研究的熱點[12]。

DWI可對病理狀態下細胞內外水分子跨膜運動狀態及組織空間組成信息等進行反映，其主要以水分子于不同方向擴散運動造成組織信號減弱為基本原理，為臨床從微觀角度觀察腫瘤病理狀態提供方向[13-14]。而ADC可作為組織真正擴散程度及組織信號減弱程度的反映指標，通過其參數可判定不同方向水分子不規則運動范圍及速度。臨床研究發現，細胞密度高低與ADC值呈反比，ADC值越大，細胞密度越低，且良性結節細胞密度高，細胞外間隙較大[5]。研究中DWI中采用的序列為SS-SE-EPI，在不施加擴散敏感梯度時，該序列可對信號的變化進行有效甄別[15]；且兩種技術相結合有助于在一定程度上避免運動偽影，凍結部分組織生理運動，縮短成像時間，提高采集速度，進而可減少因相關生理活動干擾所造成的ADC值上升[16]。此外，本研究中利用呼吸門控裝置利于對呼吸運動偽影產生抑制作用，增強參數測量準確性，保障圖像質量。研究結果發現，b=500 s/mm2時，惡性ADC值較良性低，故選擇該b值對應的ADC平均值為臨界值，其診斷孤立性富血供肺結節的敏感性、特異性、準確度分別為69.64%、85.29%、75.56%。

DCE-MRI是指將對比劑注射于肘靜脈后對器官或組織進行連續信息采集，得到一系列T1加權像，分析腫塊組織微循環的時間或空間不均衡性的技術，其可獲得半定量及定量參數，具有良好的空間分辨率及時間分辨率[17]。研究中DCE-MRI采用的序列為THRIVE，具有以下幾點優勢：(1)擁有較高的空間分辨力、較薄的掃描層面，可實施等像素的容積采集，可促使顯示小病灶[18]；(2)采集速度較快，且運動偽影少，可于20 s內采集100層；(3)常用于肺臟灌注掃描及增強掃描，并可與肺部MRA同時進行[19]；(4)可進行容積重建、多平面重建等諸多后處理重建[20]。針對于孤立性富血供肺結節良惡性鑒別而言，磁共振平掃診斷意義不大，而DCE-MRI可顯示病變組織的血供特點[21]。本研究結果顯示，惡性結節均呈均勻強化，且強化強烈；良性結節強化明顯，但呈不均勻強化，且強化斜率較低；故表明惡性結節的血供較差，結節細胞密度較高。將DCE-MRI、DWI聯合檢查，其診斷特異性為100.00%、陽性預測值為100.00%，均較單獨檢查高，故二者聯合檢查可提高孤立性富血供肺結節良惡性鑒別的準確性。

綜上所述，DCE-MRI聯合DWI在孤立性富血供肺結節良惡性鑒別中具有較高應用價值，可明確區分疾病良惡性結節，減少漏診、誤診發生，值得推廣。

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