椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法在常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病中的應(yīng)用研究

王曉東，劉璞，劉靜,李士學(xué)，刁浩峰，康肖,王清和

(1.衡水市第四人民醫(yī)院脊柱骨科；2.衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院外科，河北 衡水 053000)

腰椎退行性疾病是臨床常見病與多發(fā)病，是腰椎自然老化、退化的生理病理過程，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響，保守治療無效患者需采用手術(shù)治療[1]。椎弓根螺釘技術(shù)是20世紀(jì)80年代由Roy-Camille首先應(yīng)用于胸腰椎骨折，目前已廣泛應(yīng)用于脊柱外科[2]。部分腰椎退行性疾病患者置釘困難，傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入術(shù)無法取得較佳療效，椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法是一種手術(shù)新技術(shù)，穩(wěn)定性更佳。本文通過對(duì)188例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病病例進(jìn)行回顧性分析，探討椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法在常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析衡水市第四人民醫(yī)院2015年1月至2016年6月188例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎退行性疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)X線片等影像學(xué)證實(shí)確診為腰椎退行性疾病；(2)規(guī)范保守治療癥狀無改善，有明確手術(shù)指征；(3)接受椎弓根螺釘固定術(shù)治療，常規(guī)置釘困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官疾病的患者；(2)年齡<18歲或>75歲；(3)椎弓根感染、腫瘤侵襲等；(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(5)既往脊柱椎弓根置釘手術(shù)。根據(jù)椎弓根置釘法不同對(duì)患者進(jìn)行分組，其中49例患者行椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法，63例患者采用傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入法，置釘≥2次后把持力差，改為椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法，合計(jì)112例納入觀察組，包括76例腰椎間盤突出癥，23例腰椎管狹窄癥，13例腰椎滑脫癥。將76例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病患者納入對(duì)照組，包括19例腰椎間盤突出癥，34例腰椎管狹窄癥，23例腰椎滑脫癥。觀察組：男性78例，女性34例，年齡50～65歲，平均(56.49±8.43)歲；病程12～18 d，平均(15.06±2.79)d；手術(shù)節(jié)段：L4/5 80例，L5/S1 32例；固定椎體：L4 80例，L5 112例，S1 32例。對(duì)照組：男性50例，女性26例，年齡53～68歲，平均(57.10±10.66)歲；病程13～20 d，平均(16.52±3.37)d；手術(shù)節(jié)段：L4/5 51例，L5/S1 26例；固定椎體：L4 51例，L5 76例，S1 26例。兩組患者性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段、固定椎體等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均采用16排螺旋CT，對(duì)手術(shù)椎體行椎弓根橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。原始圖像經(jīng)SkyView PACS系統(tǒng)進(jìn)行圖像處理，根據(jù)重建圖像制定置釘計(jì)劃，設(shè)計(jì)進(jìn)釘點(diǎn)、螺釘長(zhǎng)度、進(jìn)釘深度等。患者取俯臥位，氣管插管全麻成功后，在腰后正中作切口，顯露手術(shù)椎體及相鄰上下椎體，暴露椎體同側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。對(duì)照組采用人字嵴進(jìn)釘法，以副突嵴和峽部嵴位定位標(biāo)志，選取適宜長(zhǎng)度椎弓根螺釘，經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體，進(jìn)釘深度40～45 mm，不超過椎體前后徑的80%。觀察組經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)緣斜向外上置釘，進(jìn)釘深度≤椎體前后徑的80%。在C型臂X線透視下確認(rèn)椎弓根螺釘位置滿意后，再行椎板減壓與髓核摘除，安裝連接棒，沖洗傷后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組術(shù)中情況、置釘準(zhǔn)確性、一次性置釘成功率、術(shù)后情況、疼痛評(píng)分、腰椎功能評(píng)分以及置釘并發(fā)癥。術(shù)中情況：記錄患者術(shù)中置釘時(shí)間、術(shù)中X線透視暴露次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。置釘準(zhǔn)確性：采用Mobbs-Raley簡(jiǎn)易分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性，優(yōu)：螺釘完全位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)；良：螺釘穿透椎弓根壁<2 mm，未造成周圍神經(jīng)、血管損傷；可：螺釘穿透椎弓根壁>2 mm，未造成周圍神經(jīng)、血管損傷；差：螺釘穿透椎弓根壁>2 mm，對(duì)周圍神經(jīng)、血管造成損傷。一次性置釘成功率：記錄椎弓根螺釘成功置入術(shù)前設(shè)定進(jìn)針點(diǎn)花費(fèi)次數(shù)，統(tǒng)計(jì)一次性螺釘置入成功率。術(shù)后情況：記錄患者術(shù)后引流量、腰背疼痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估患者術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月患者疼痛程度。腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]與日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分表(JOA)[7]評(píng)估患者術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月腰椎功能恢復(fù)情況。置釘并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)釘在錐體外、進(jìn)入椎管、誤入間隙、椎弓根爆裂、螺釘松動(dòng)等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

觀察組置釘時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者置釘準(zhǔn)確性與一次性置釘成功率比較

觀察組置釘準(zhǔn)確性優(yōu)良率、一次性置釘成功率顯著高于對(duì)照組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者置釘準(zhǔn)確性與一次性置釘成功率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較

觀察組術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，腰背疼痛緩解時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者疼痛與腰椎功能比較

兩組術(shù)后VAS、ODI較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，JOA較術(shù)前顯著提高(P<0.05)。組間術(shù)前VAS、ODI、JOA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后VAS、ODI、JOA與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

2.5 兩組患者置釘并發(fā)癥比較

觀察組置釘并發(fā)癥總發(fā)生率(8.9%)顯著低于對(duì)照組(19.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者疼痛與腰椎功能比較分)

表5 兩組患者置釘并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

椎弓根固定術(shù)是一種常用脊柱疾病手術(shù)方法，主要用于治療腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等疾病，可以穩(wěn)定移位或失穩(wěn)椎體，促進(jìn)脊柱骨性融合，在脊柱外科手術(shù)中具有重要作用[8]。椎弓根螺釘是最常見脊柱內(nèi)固定器械，掌握螺釘進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度是保證椎弓根內(nèi)固術(shù)操作成功的關(guān)鍵[9]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分患者存在置釘困難問題，置釘后螺釘易松動(dòng)、脫出，造成手術(shù)失敗。相關(guān)研究[10]表明，腰椎管嚴(yán)重狹窄、椎弓根結(jié)構(gòu)破壞等因素均可造成椎弓根螺釘力學(xué)穩(wěn)定性下降，增加螺釘松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。另外，在傳統(tǒng)椎弓根固定術(shù)中螺釘易突破椎弓根壁，損傷周圍神經(jīng)、血管，引起多種并發(fā)癥[11]。因此，提高置釘準(zhǔn)確性，增強(qiáng)椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，對(duì)椎弓根固定術(shù)成功開展具有重要意義。

本研究將傳統(tǒng)椎弓根固定術(shù)置釘方法改良為經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘，即經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)緣斜向外上方進(jìn)釘，可以有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高一次置釘成功率，減少患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加椎弓根釘置入方法多樣性，為置釘困難腰椎退行性疾病治療提供新方法、新思路。椎弓根固定術(shù)中由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為保證進(jìn)釘準(zhǔn)確性與手術(shù)安全性，置釘過程需在C型臂X線透視下完成，但反復(fù)行X線透視可能對(duì)患者及手術(shù)組醫(yī)師造成輻射損害[12]。置釘困難腰椎退行性疾病患者由于置釘難度大，在常規(guī)椎弓根內(nèi)固定術(shù)中單枚螺釘置入時(shí)間較長(zhǎng)，加之一次置釘成功率較低，需反復(fù)嘗試進(jìn)一步增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中創(chuàng)傷以及輻射損傷。本研究顯示，觀察組一次性置釘成功率顯著高于對(duì)照組，置釘時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間顯著短于或低于對(duì)照組，提示椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法可以顯著提高一次性置釘成功率，減少X線透視次數(shù)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷輻射損害。由于術(shù)者對(duì)椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法不熟悉，可能在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，隨著改良置釘方法操作不斷熟練，將進(jìn)一步縮短置釘時(shí)間與手術(shù)時(shí)間。為保證手術(shù)置釘準(zhǔn)確性，術(shù)前需行影像學(xué)檢查，對(duì)腰椎退行性疾病病變情況、腰椎穩(wěn)定程度、脊髓壓迫情況、椎弓根形態(tài)等進(jìn)行綜合評(píng)估，制定合理手術(shù)方案與置釘方法[13]。本研究納入患者術(shù)前均采用16層CT掃描，相較于常規(guī)X線檢查，不會(huì)受脂肪、骨骼組織等阻擋以及復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)影響，可以從多角度分析置釘角度、深度，提高置釘準(zhǔn)確性與手術(shù)安全性。因此，本研究?jī)山M患者置釘準(zhǔn)確率均在85%以上，僅有少量螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，觀察組置釘準(zhǔn)確率顯著高于對(duì)照組，置釘并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，提示椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法可以在CT引導(dǎo)下快速找到進(jìn)釘方向，實(shí)現(xiàn)安全準(zhǔn)確進(jìn)釘，減少螺釘穿破椎體前方、穿出椎弓根、破壞椎弓根結(jié)構(gòu)等椎弓根螺釘相關(guān)并發(fā)癥，避免神經(jīng)根損傷，縮短康復(fù)進(jìn)程。

綜上，椎弓根內(nèi)側(cè)緣置釘法可以實(shí)現(xiàn)快速準(zhǔn)確置釘，在常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病患者治療中具有重要作用。

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