骨盆骨折合并多發傷的綜合救治模式的建立和臨床應用

張鵬東，于柏龍，雷彬，田瑞明，楊琳

(唐山市工人醫院創傷外科,河北 唐山 063000)

隨著社會的進步，高速交通逐漸發達，建筑廠礦等高空作業增多，高能量損傷所導致的骨盆骨折呈逐年上升趨勢。交通致傷原因中，骨盆骨折占居第三位，死亡率達5%～42%，合并骨盆骨折多發生患者死亡率可高達58%，顯著高于單純骨盆骨折患者的發生率[1]。因部分患者早期身體狀況不穩定、復位困難、手術耐受性差等原因喪失了骨折最佳手術時機，導致致殘率上升，為社會與家庭帶來嚴重的負擔。我國傳統救治模式為各科室獨立設定，急診組織會診治療，較易延誤搶救時機，缺乏規范治療流程[2-3]。本研究將骨盆骨折合并多發傷損傷的控制性治療進行總結分析，建立綜合救治模式，取得了較為滿意的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取唐山市工人醫院于2009年1月至2016年12月收治的骨盆骨折合并多發傷患者353例，男性201例，女性152例，年齡19～68歲，平均(40.1±2.1)歲。骨折類型按Tile分型，其中B型182例，C型171例；致傷原因為高空墜落傷78例，交通事故傷89例，砸傷57例，其他原因致傷者129例。本研究所選患者均合并不同程度的合并傷，其中合并多處肋骨骨折41例，合并肺挫傷43例，合并創傷性濕肺29例，合并血氣胸28例，合并空腔臟器破裂39例，合并脾破裂32例，合并肝破裂26例，合并泌尿系統損傷27例，合并顱腦損傷25例，合并脊椎損傷24例，合并四肢關節損傷20例，合并軟組織損傷19例。其中35例合并2個以上解剖部位損傷。按照入院時間順序分為常規救治組(n=172，2009年1月至2010年12月)和綜合救治組(n=181，2011年1月至2011年12月)181例，兩組患者在性別、年齡、傷勢、受傷部位、合并傷等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 救治方法

常規救治組患者給予常規救治，綜合救治組患者則采用骨盆骨折合并多發傷的的綜合救治模式進行救治，由本院負責創傷急救的專家團隊負責定向救治，該專家團隊由創傷外科、骨科、麻醉科、ICU以及其他亞專業醫師構成，團隊所有人員均經過損傷控制外科與限制性液體復蘇理論培訓，人員相對固定。與市急救中心、120指揮中心形成橫向聯合，對急診科進行一定的設備配置與改造并規范急救流程。具體方法如下。

1.2.1 院前急救 接到120電話指令后，首先對事故現場情況進行初步了解，詢問致傷原因、傷員基本狀況，從而對傷員傷情進行初步判斷，如考慮骨盆骨折合并多發傷，則立即通知專業團隊帶隊出車。到達現場后快速做出初步評估及患者體檢，檢查患者生命體征，保證氣道通暢，建立靜脈通道，初步包扎臨時固定頭顱、脊柱、胸腹、四肢損傷部位。根據致傷原因以及現場的初步體檢，了解骨盆周圍軟組織挫傷、瘀斑、開放性傷口、局部腫脹畸形、骨擦感、骨盆擠壓征等基本情況來判斷是否為骨盆骨折，給予簡易骨盆外固定后，將傷員轉移進救護車內，并迅速轉運至附近醫院。在轉運過程中，對患者的傷情進行進一步的評估，并根據初步損傷嚴重程度(ISS)評分對傷情進行更加準確的評價，同時給予補液、吸氧等基礎治療，向醫院或距離較近的急救中心進行傷情匯報，囑其準備好床邊X線機及B超等檢查設備，并召集相關專業人員等待進一步實施救治。

1.2.2 院內救治 (1)傷員到達醫院急診科或急救中心后，立即由創傷外科及骨科醫生負責急救指揮，并協調其他相關人員與醫療資源。爭取在第一時間對傷員的重要臟器進行客觀、有效的評估，并對傷員進行必要的復蘇和針對性的快速診斷，同時對創傷進行有效處理，控制其進展。具體措施：對于有呼吸循環功能障礙的傷員進行必要的呼吸循環支持、深靜脈置管建立有效靜脈通道進行輸血補液以快速復蘇，按照1∶1或1∶2的比例給予乳酸林格液與賀斯等膠體液靜脈輸注，整個過程中密切生命體征，將血壓維持在90～100 mmHg，同時在20 min內迅速完成血氣分析、血常規、凝血四項、腹部B超，床邊胸腹、骨盆X線檢查等。根據傷員的臨床表現估計是否合并大出血，并迅速制定出處置方案，決定是否需行確診性CT檢查。若合并胸部創傷，需考慮是否需要胸腔閉式引流；若合并膀胱損傷，則應考慮膀胱造瘺；合并顱腦損傷，則應考慮顱內血腫清除以及去骨瓣減壓術；合并腹部損傷，則應考慮肝破裂手術、腸造瘺、脾切除等；合并四肢骨折的應考慮外固定等。(2)ICU重癥監護：對于傷情較重患者，需轉入ICU重癥監護病房進行綜合處理，期間嚴密監測體溫、血氣、凝血功能等死亡三聯征，給予積極循環呼吸支持，積極預防感染，控制全身炎癥反應。同時需監測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、乳酸清除率、體溫恢復時間等。嚴密監測血氣分析，注意有無堿缺乏、乳酸升高情況，排除隱性休克。防治多器官功能障礙綜合癥(MODS)、彌散性血管內凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及嚴重感染等并發癥的發生。(3)經上述處理后，傷員一般情況好轉時，再完善CT三維重建，進一步了解骨盆骨折情況，并擇期給予骨折內固定治療以及術后康復鍛煉。

1.3 觀察項目

觀察兩組患者死亡率、生存率、康復率、致殘率，治療中有無輸血、平均輸血量、內外固定治療時間等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者死亡率、生存率、康復率、致殘率比較

綜合救治組死亡率22.7%，低于常規救治組41.9%(P<0.05)；綜合救治組生存率77.3%，高于常規救治組57.6%(P<0.05)；綜合救治組康復率82.1%，高于常規救治組45.5%(P<0.05)；綜合救治組致殘率12.9%，低于常規救治組54.5%(P<0.05)，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者死亡率、生存率、康復率、致殘率比較[n(%)]

2.2 兩組患者輸血率、輸血量、進行內外固定治療時間比較

綜合救治組輸血率39.2%，高于常規救治組的24.4%(P<0.05)；綜合救治組平均輸血量/少于常規救治組；進行內外固定治療時間短于常規救治組(P<0.05)，差異具統計學意義。詳見表2。

組別例數輸血率[n(%)]平均輸血量/人(mL)進行內外固定治療時間(d)綜合救治組18171(39.2)1023.2±102.27.1±0.9常規救治組17242(24.4)1980.1±201.212.1±0.4χ2值8.88656.74666.852P值0.0030.0010.001

3 討論

骨盆骨折合并多發傷患者繼發的全身性反應可導致機體重要臟器功能障礙，嚴重者可發生臟器功能衰竭[4]。控制骨盆骨折后大出血是降低患者死亡率的重要手段，也是降低病殘率的基礎。許多學者認為靜脈叢出血是導致骨盆骨折出血難以控制與發生失血性休克的最主要原因。在多數情況下骨盆骨折發生后，動脈與靜脈系統均可發生損傷，但兩者所占出血的比例較難確定，因此骨折發生后的處理首先要保證患者凝血機制正常，然后是對出血的控制[5-6]。高能量暴力導致的骨盆骨折合并多發傷發生率極高，與骨盆骨折的預后高度相關。對于相關合并損傷的處理通常需要多科室協同合作。控制骨盆出血主要方法有：外固定，骨盆填塞，血管栓塞等。骨盆骨折后，骨盆腔容積可成倍增加，盆腔內壓力下降，可進一步加重出血傾向。

我國研究骨盆骨折方面的救治已有30多年歷史，但仍存在諸多不足，未形成獨特的治療體系，目前尚無較公認的治療規范和搶救流程[7]。骨盆骨折的治療主要分為兩個階段，搶救生命階段與功能恢復重建階段[8]。骨盆骨折急診治療的原則是在保證急診患者生命安全的情況下，盡可能早地恢復骨盆正常骨性結構，利于盆腔臟器的修復，為患者晚期運動系統功能恢復創造有利條件[9]。目前在骨盆骨折合并多發傷的急救方面，國外主要采用損傷控制外科、限制性液體復蘇理論。限制性液體復蘇主要指當機體處于有活動性出血創傷失血性休克時，通過輸液速度的控制將機體血容量維持在一個相對較低的水平，直到徹底止血，以尋找復蘇平衡點，同時通過液體復蘇在一定程度上恢復組織器官的血液灌注，避免組織器官功能的過度損傷以及內環境的紊亂[10]。損傷控制外科理念形成于九十年代初，逐步得到發展，主要應用于嚴重且多發損傷患者，不穩定性骨盆骨折是其主要的適應癥[11]。通過控制出血、處理威脅生命的創傷和軟組織損傷、應用暫時固定方法使骨盆骨折達到穩定等急救措施，維持患者的一般情況，避免進一步損傷與急診手術的“二次打擊”出現，為后期骨折固定創造條件[12]。本研究通過建立骨盆骨折合并多發傷綜合救治模式，救治骨盆骨折合并多發傷獲得了理想的療效。與常規救治方法比較，綜合救治組死亡率、致殘率均低于常規救治組，生存率及康復率高于常規救治組；輸血率高于常規救治組，平均輸血量少于常規救治組，內外固定治療時間短于常規救治組。上述結果均可表明，綜合救治模式在骨盆骨折患者的救治中具有良好的臨床效果。這一模式主要包括下列內容：(1)專業的救治團隊：要求有多學科、多專業共同組成的一個專業團隊，且對團隊人員素質要求相對較高，不僅需要過硬的專業技能，還需要較高的反應能力和身體素質；(2)便捷、高效的骨盆骨折急救流程：建立完善骨盆骨折的救治流程對于降低患者的致殘率和死亡率均具有重要意義，院前和院內的綜合救治模式，要求盡可能的將就職時間縮短，提供高效的救治效果；(3)三個階段的救治：①早期快速控制出血、清創、骨折固定，②轉入重癥監護病房，處理酸中毒、低體溫、凝血功能異常的死亡三聯征；③病情穩定后，擇期骨折內固定。有效的骨盆骨折合并多發傷綜合救治模式為確定性手術提供了技術保障，是創傷骨科專業發展的一項重大成就，而成功的

綜合救治模式常需要多學科共同協作完成，需要過硬的技術和先進的醫療設備。

綜上所述，給予骨盆骨折合并多發傷綜合救治模式可顯著提高患者生存率，降低患者死亡率與致殘率，綜合救治模式的宣傳與普及對提高創傷救治水平至關重要。隨著醫學技術的發展與進步，綜合救治模式在治療骨盆骨折合并多發傷中將發揮更加重要的作用，值得臨床推廣。

[1] 徐火榮,徐文強.不同內固定方法治療骨盆骨折合并骶髂關節脫位的臨床療效比較[J].海南醫學,2013,24(8):1194-1195.

[2] 田輝,歐明.重度骨盆骨折院前可院內急救體會[J].海南醫學,2013,24(9):1350-1351.

[3] 章銀燦,嚴世貴,樓才俊,等.損傷控制骨科理念在骨盆骨折院前急救及治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(5):420-423.

[4] Koo H,Leveridge M,Thompson C,etal.Interobserver reliability of the young-burgess and tile classification systems for fractures of the pelvic ring[J].J Orthop Trauma,2008,22(6): 379- 384.

[5] 趙資堅,鄒育才,劉夢璋,等.骨盆骨折院前急救和院內救治的損傷控制策略應用體會[J].中國矯形外科雜志,2013,21(20):2019- 2024.

[6] Scarano L,Petrone P,Roldan G,etal.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of posttraumatic open abdomen[J].Arch Sure,2004,139(2):209-215.

[7] 李永剛,李立平,唐海,等.伴脛骨干閉合骨折的嚴重多發傷Ⅰ期應用交鎖髓內釘與外固定架的比較[J].中華創傷雜志,2013,29(2):151-152.

[8] Pape HC,Grimme K，Van GM,etal.Impact of intramedullary instrument.ation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters:prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group[J].J Trauma.2003,2(55):7-13.

[9] 趙資堅,鄒育才,劉夢璋,等.損傷控制骨科理論在救治嚴重骨折伴多發傷中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(10):956-957.

[10] Rotstein OD.Modeling the two hit hypothesis for evaluating strategies to prevent organ injury after shock/resuscitation[J].J Trauma.2003,1(54):203-206.

[11] 魏人前,曹興海,涂大華,等.應用VSD協助治療伴有會陰部損傷的開放性骨盆骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(8):708-709.

[12] Kido A,Inoue F,Takakura Y,etal.Statistical analysis of fatal bleeding pelvic fracture patients with severe associated injuries[J].J Orthop Sci,2008,13(1):21-24.