血清降鈣素原在重癥醫(yī)學(xué)科感染患者中的應(yīng)用價(jià)值

錢(qián)志成，王強(qiáng)，王大慶

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.檢驗(yàn)科，四川 南充 637000)

近年來(lái)，盡管重癥醫(yī)學(xué)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但嚴(yán)重感染依然是威脅重癥患者生命的常見(jiàn)病。如何實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重感染的早期診斷和早期抗感染治療，以及正確評(píng)估抗感染治療的有效性，是決定重癥感染抗感染治療成敗的關(guān)鍵。無(wú)菌體液或病理組織的微生物培養(yǎng)結(jié)果是目前感染性疾病最具診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，是診斷感染部位和病原菌的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其為有創(chuàng)操作，難以在重癥患者中實(shí)施，嚴(yán)重程度評(píng)估也缺乏客觀、有效、動(dòng)態(tài)的方法。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種由116個(gè)氨基酸構(gòu)成的三肽，正常情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生后迅速裂解為降鈣素等產(chǎn)物[1]。生理情況下, PCT水平處于極低狀態(tài)，在急性炎癥反應(yīng)時(shí)炎性介質(zhì)及細(xì)菌毒素可刺激其分泌增加[2]。本研究探討PCT在不同嚴(yán)重程度感染、不同部位感染和不同病原菌中的差異性，進(jìn)一步明確PCT在重癥感染評(píng)估中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性病例對(duì)照研究方法，收集并分析2015年6月至2016年12月就診于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的感染性疾病患者90例。納入年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院時(shí)間≤3 d,入ICU后發(fā)生的院內(nèi)感染。

1.2 分組

根據(jù)2012拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南[3]定義，按照感染嚴(yán)重程度分為嚴(yán)重感染，膿毒癥和膿毒性休克。根據(jù)感染不同部位分為肺部感染、腹腔感染、顱內(nèi)感染、尿路感染和血流感染。根據(jù)不同病原菌分為革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和真菌感染。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入ICU 24 h內(nèi)臨床指標(biāo)最差值和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)計(jì)算急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分，應(yīng)用抗生素前采用全自動(dòng)免疫熒光分析儀和專用原裝試劑盒進(jìn)行PCT定量測(cè)定試劑和機(jī)器。比較各組PCT、APACHEⅡ評(píng)分的差異，明確PCT和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性，PCT對(duì)感染嚴(yán)重程度、感染部位、病原菌的鑒別價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

共納入90例患者，其中男性52例，女性38例；年齡31～82歲，平均(61.2±15.8)歲；血清PCT 5.8(1.30±12.50)μg/L，APACHEⅡ評(píng)分(15.0±6.2)分。

在所有納入患者中，PCT與APACHEⅡ的相關(guān)性：血清PCT 水平與APACHE Ⅱ呈正相關(guān)(r=0.626，P<0.05)。

不同感染嚴(yán)重程度下，患者PCT水平和疾病嚴(yán)重程度的比較(表1)：嚴(yán)重感染組、膿毒癥組和膿毒性休克組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。嚴(yán)重感染組、膿毒癥組和膿毒性休克組PCT水平、APACHEⅡ評(píng)分逐級(jí)升高，多組比較和兩兩間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 不同感染嚴(yán)重程度基本資料和檢測(cè)結(jié)果比較

*P<0.01，與膿毒癥組比較；#P<0.01，與膿毒性休克組比較。

不同感染部位時(shí)，患者PCT水平和疾病嚴(yán)重程度的比較(表2)：多組間比較患者性別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多組間比較PCT水平、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩間比較除了血流感染組與其他各組PCT水平、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其他組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同感染部位基本資料和檢測(cè)結(jié)果比較

*P<0.01，與其他組比較。

不同感染病原菌之間，患者PCT水平和疾病嚴(yán)重程度的比較(表3)：共培養(yǎng)出病原菌46株，以陰性菌為主，占65%。陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌4例，溶血葡萄球菌1例，鏈球菌1例；陰性菌主要為大腸埃希菌10例，鮑曼不動(dòng)桿菌8例，其他(包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等)12例；真菌主要是白色念珠菌6例，曲霉菌3例，熱帶假絲酵母菌1例。組間比較患者性別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PCT水平、APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同感染病原菌基本資料和檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

危重病人病情評(píng)估往往需要評(píng)分工具全面評(píng)估患者各個(gè)器官功能來(lái)綜合評(píng)定，如APACHE評(píng)分、感染相關(guān)器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)(SOFA)評(píng)分。這些評(píng)估工具經(jīng)多年研究論證適用于ICU患者的評(píng)估[4]。但隨著PCT作為細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)記的臨床應(yīng)用增加和研究的積累，PCT已成為傳統(tǒng)評(píng)分工具的很好補(bǔ)充，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT的變化趨勢(shì)可以判斷病情進(jìn)展情況[5-7]。本研究結(jié)果顯示，PCT水平在不同嚴(yán)重程度感染患者中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血流感染相對(duì)其他部位感染PCT值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在不同類別病原菌感染中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PCT在多種感染狀態(tài)下對(duì)病情嚴(yán)重程度具有評(píng)估價(jià)值。在普通病房可疑細(xì)菌感染患者中監(jiān)測(cè)PCT，感染組血清PCT水平明顯高于非感染[(3.948±2.175)ng/mLvs. (1.379±1.267)ng/mL，P= 0.045]，感染組膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多臟器功能衰竭各亞組患者隨病情加重PCT水平明顯增高，所有患者血清PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.930，P<0.01)[8]。在下呼吸道感染老年患者中監(jiān)測(cè)PCT，病情輕、中、重度組PCT水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(2.4±1.0)ng/mLvs.(4.8±2.1)ng/mLvs.(6.7±2.4)ng/mL，P<0.01][9]。在糖尿病足感染患者中監(jiān)測(cè)PCT，感染程度輕、中、重度組PCT水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(172.32±112.65)pg/mLLLvs.(401.26±145.25)pg/mLvs.(867.22±213.43)pg/mL，P<0.05][10]。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)一致，研究對(duì)象為重癥患者，所測(cè)PCT值更高。

重癥醫(yī)學(xué)科是各類感染的高發(fā)地，相對(duì)于血流感染，其他器官感染通過(guò)癥狀體征和影像學(xué)檢查容易明確感染部位。血流感染由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診或誤診。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要較長(zhǎng)時(shí)間，受穿刺部位污染、假陽(yáng)性等因素的影響，同時(shí)也需要排除其他部位的感染。本研究表明，相對(duì)其他部位感染，PCT水平在血源性感染中顯著升高。既往研究[11]表明PCT對(duì)血流感染診斷具有一定敏感性和特異性，PCT聯(lián)合CRP能提高血流感染診斷的敏感性和特異性[12]，與本研究結(jié)果一致。但針對(duì)感染部位的研究[13]表明，腹腔感染組PCT水平顯著高于肺部感染組(P<0.05)。結(jié)果的差異可能與其納入腹腔感染相對(duì)肺部感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重有關(guān)。

PCT對(duì)于病原菌種類的鑒別，急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組認(rèn)為PCT水平主要與病原菌類型、感染嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)[14]。一些研究[15]認(rèn)為，PCT對(duì)于革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥的鑒別有一定的作用，革蘭陰性組PCT受試者特征操作AUC 0.926，明顯高于革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥組患者的0.807，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCT鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌感染的Cut-off值為1.25 μg/L，此時(shí)曲線下面積分別為0.671，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.6%，靈敏度和特異性為69.7%和72%[16]。侵襲性真菌感染時(shí)PCT可以增高，局灶性感染時(shí)很少增高，對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值有限[14]。但隨著針對(duì)真菌感染的PCT水平的研究逐年增加，發(fā)現(xiàn)在不同真菌感染中PCT的水平也存在著不同程度的差異。在白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等真菌感染中，隨著疾病危重程度的升高，PCT水平逐漸增高，組間有顯著差異，但不同真菌菌株間無(wú)顯著差異[17]。本研究通過(guò)細(xì)菌真菌的聯(lián)合比較，PCT對(duì)病原菌種類沒(méi)有鑒別意義。可能與研究對(duì)象、樣本例數(shù)有關(guān)，最終結(jié)論還需大樣本、多中心的臨床研究加以驗(yàn)證。

性別對(duì)感染影響的研究相對(duì)較少。有國(guó)外研究[18]表明，性別對(duì)感染發(fā)生的影響可能是由于男性患者更容易伴隨有高血壓、脂質(zhì)代謝異常等基礎(chǔ)疾病。本研究中性別在不同組別中的差異也沒(méi)有一致的結(jié)論。普遍認(rèn)為，老年人由于機(jī)體功能的逐漸衰退，免疫功能降低，對(duì)抗外界應(yīng)激的反應(yīng)能力下降，因此感染容易發(fā)生。但年齡在不同感染組別中的差異尚缺乏相關(guān)研究作比較。

綜上所述，對(duì)于ICU感染患者，血清PCT水平可以提示感染的嚴(yán)重程度，對(duì)血流感染有一定鑒別價(jià)值。PCT作為細(xì)菌感染的一個(gè)生物學(xué)標(biāo)記，除了細(xì)菌感染之外，還有很多疾病、很多因素會(huì)導(dǎo)致PCT水平增高，如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腎功能等[19]。在評(píng)估重癥感染，除了監(jiān)測(cè)PCT，還是應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)結(jié)果來(lái)進(jìn)行綜合診斷。

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