不同劑量硫酸鎂對非體外循環冠脈搭橋患者術后出血的影響

王涵，伍志超，包曉航

(1.南充市中心醫院麻醉科，四川 南充 637000；2.第三軍醫大學新橋醫院麻醉科，重慶 400030)

非體外循環冠狀動脈搭橋(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)能降低體外循環引起的各種不良反應,被越來越多的醫學中心推廣運用[1]。OPCABG需要在不停跳的心臟上精細操作，心臟解剖的扭轉、吻合血管暫時夾閉會導致心律失常，心肌缺血[2]。硫酸鎂常用于心臟外科手術，鎂能保持心肌細胞的電穩定性和能量平衡，有研究表明鎂具有抗心律失常、抗炎、抗缺血的作用[3]。Minato 等[4]強烈建議在OPCABG期間及術后矯正低鎂血癥以預防圍手術期冠狀動脈痙攣。但硫酸鎂可能導致血小板功能障礙，有增加出血的風險，Sabzi等[5]研究表明OPCABG患者術前給予50 mg/kg硫酸鎂會引起出血增加。術中輸注硫酸鎂的劑量未有定論，以往的研究集中在10～60 mg/kg[6-7]，所以本研究選擇20 mg/kg、40 mg/kg和60 mg/kg不同劑量的硫酸鎂作為輸注劑量，觀察在OPCABG術中輸注對術后出血的影響，得出硫酸鎂的適宜劑量，為硫酸鎂在OPCABG中的臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般材料

本研究經醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2015年1月至2017年3月接受全身麻醉下行OPCABG患者80例，年齡54～73歲，身體質量指數(body mass index，BMI)20～30，美國麻醉醫師協會(ASA)分級III級，歐洲心血管手術危險因素評分系統II(EuroscoreII) <4分[8]，冠狀動脈搭橋數目為3支。排除標準：急診手術，患者左室射血分數(LVEF)<40%，合并嚴重的心臟瓣膜疾病和嚴重心律失常，1個月內有心肌梗死，肝腎疾病，糖尿病，血液系統疾病。采用隨機數字表法將患者分為4組：C組(對照組，n=20)、M1組(n=20)、M2組(n=20)和M3組(n=20)。4組患者年齡、性別、BMI、術中出血量和麻醉時間均無統計學意義(P>0.05)，患者一般情況比較見表1。

表1 一般情況比較

1.2 方法

本研究的所有手術均由同1組手術醫師和麻醉醫師完成。患者術前常規禁食禁飲8 h，入室后連接多功能心電監護，連續監測心電圖、脈搏氧飽和度，使用鼻咽和膀胱探頭監測體溫。局麻下左側橈動脈穿刺置入20G留置針監測血壓，行右側頸內靜脈穿刺置入7F的導管，輸注醋酸林格氏液20 mL·kg-1·h-1。采用靜脈快速順序麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈推注，患者插入氣管導管后連接麻醉機行間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，空氣/氧氣比例為30%/70%，呼氣末正壓(PEEP)為4～6 cm H2O，維持呼氣末CO2濃度在35～45 mmHg。術中舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·h-1和丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1持續泵入，順阿曲庫銨間斷推注。運用腦電雙頻指數BIS監測麻醉深度，術中維持BIS值在40～50。術中患者體溫維持在36.5～37.5 ℃，通過使用血管活性藥物(多巴胺或硝酸甘油)或改變體位等維持血流動力學穩定[9]。手術開始后即刻至手術結束時C組患者泵注生理鹽水，M1組、M2組和M3組患者分別泵注20 mg/kg、40 mg/kg和60 mg/kg的硫酸鎂。手術結束后患者帶氣管導管送入ICU。

1.3 觀察指標和標本采集

在手術前30 min和手術后2 h分別抽取血標本，使用邁瑞6900全自動血細胞分析儀進行血常規檢測(血紅蛋白和血小板)，使用Sysmex CS-5100全自動血凝血分析儀進行凝血時間分析(凝血酶原時間PT和活化部分凝血活酶時間aPTT)，使用Roche/Hitachi Cobas c501分析儀測量血清鎂離子，并記錄手術結束到術后2 h的出血和輸血量。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩時間點各組血紅蛋白、血小板、PT、aPTT和血清鎂比較

與C組相比，M3組患者術后血紅蛋白和血小板顯著降低(P<0.05)，出血和輸血量增加(P<0.05)，M2組和M3組患者血清鎂離子濃度顯著增加(P<0.05)。與T0相比, 各組血紅蛋白在T1均降低，M3組降低更為明顯(P<0.05)，M3組血小板在T1顯著降低(P<0.05)。C組和M1組患者血清鎂離子濃度在T1顯著降低(P<0.05),見表2。

表2 兩時間點各組血紅蛋白、血小板、PT、aPTT和血清鎂比較

*P<0.05，與C組比較；#P<0.05，與T0比較。

2.2 各組出血和輸血量比較

與C組相比，M3組患者出血和輸血量增加(P<0.05)，M2組和M1組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組出血和輸血量比較

*P<0.05，與C組比較。

3 討論

心臟手術后過量出血是患者死亡率增加的重要原因，如何減少術后出血是我們醫護人員關注的重點[10]。鎂是機體除鉀以外第二大細胞內的陽離子，涉及超過600個酶反應，包括能量代謝和蛋白質合成等，在調節血管平滑肌張力，內皮細胞功能和心肌興奮性中起關鍵作用[11]。許多研究表明鎂不僅具有血管舒張、抗炎、抗缺血和抗心律失常效果，其對心血管和呼吸系統都有積極作用[12]，所以有學者強烈建議在OPCABG期間及術后矯正低鎂血癥以預防圍手術期冠狀動脈痙攣。低鎂血癥在心臟手術中十分常見，患者心肌細胞常處于低鎂狀態，術后低鎂血癥可以增加心律失常的發生率以及增加機械通氣的時間，可以導致PR間期延長、QRS波群增寬、ST段壓低、T波倒置QT間期延長[13]。硫酸鎂是否增加心臟手術患者術后出血仍然存在爭議，Gupta等[14]的研究表明鎂在心臟手術患者中會抑制血小板聚集，抑制P-選擇蛋白表達和纖維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體的結合，增加心臟患者出血時間。但Dabbagh等[7]的研究發現冠狀動脈搭橋術的患者靜脈注射硫酸鎂術后出血和輸血量明顯減少,并且會縮短患者術后機械通氣的時間。

目前國內外心臟手術常在術中通過靜脈的方式補充硫酸鎂[15]。在本研究中采用術中持續泵注硫酸鎂的方法補充鎂離子，我們認為相比術前單獨靜脈1次給予硫酸鎂的方法，這種方法能更穩定的發揮硫酸鎂的抗心律失常、抗炎、抗缺血的作用。術中我們沒有使用止血藥物避免對術后出血的干擾。本研究發現4組患者術后血紅蛋白與術前相比均降低，其中60 mg/kg組患者降低最為明顯，且該組患者血小板比對照組顯著減少，術后該組患者出血和輸血量也增加，表明術中泵入60 mg/kg的硫酸鎂會減少患者血小板水平，引起術后急性出血增加，導致血紅蛋白減少。而術中泵入40 mg/kg和20 mg/kg硫酸鎂的患者則沒有觀察到這一現象，這一結果與Gries等[16]的研究結果相似，證明大劑量的硫酸鎂會影響機體的血小板。泵入40 mg/kg和20 mg/kg硫酸鎂不會增加術后出血和輸血量。我們的結果與Dabbagh等[7]的研究結果相反，我們分析可能與其硫酸鎂給予的方式和劑量不同有關。術后反應凝血功能的指標(PT和aPTT)4組患者差異不大，說明術中泵入不同濃度的硫酸鎂不會影響到凝血因子，導致術后出血增加的主要原因可能還是血小板減少。

血清鎂的正常值為0.7～1.2 mmol/L。對照組和20 mg/kg組患者術后血清鎂離子濃度顯著降低，說明術中持續泵入60 mg/kg和40 mg/kg的硫酸鎂能較好的補充鎂離子，而泵入20 mg/kg的硫酸鎂效果欠佳。

綜上所述，我們發現術中持續泵入60 mg/kg的硫酸鎂會導致血小板減少、術后出血和輸血量增加；而20 mg/kg的硫酸鎂不能很好起到補充鎂離子的作用。所以術中泵入40 mg/kg的硫酸鎂會不引起術后明顯出血增加的同時能較好補充鎂離子，是OPCABG患者術中補充硫酸鎂的最佳劑量。可以考慮在臨床上推廣使用。

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