腹腔鏡微創手術對老年直腸癌患者生理耐受性、生存質量及3年隨訪預后觀察

張樂，劉凱東，劉銘，白月奎

(北京市海淀醫院普外科，北京 100081)

直腸癌是位于齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的惡性腫瘤，好發于老年人群體，在惡性腫瘤發病率中僅次于肺癌和胃癌排第3位，具有進展性強、死亡率高等特點[1]。目前手術切除術是治療直腸癌的主要手段，其中開腹結直腸癌根治術作為臨床經典術式，對腫瘤切除、淋巴清掃和預防復發轉移效果值得肯定，但也存在手術機體創傷大、應激反應明顯等不足[2]。近些年腹腔鏡結直腸癌技術得到快速發展并推廣應用，較多報道指出腹腔鏡術后可取得同開腹根治術相近的近期療效[3]。但我國腹腔鏡直腸癌技術仍處于臨床研究階段，臨床報道以回顧性分析為主，缺乏大樣本多中心前瞻性對照研究，術后隨訪報道也欠缺不足，因此對腹腔鏡技術的選擇及治療效果評價仍存在一定爭議[4]。2016年美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南對直腸癌手術爭議提出了腹腔鏡手術更為嚴格的遵循原則，引起了醫學普遍關注和討論[5]。盡管直腸癌發病率有逐漸年輕化趨勢，但臨床收治患者中老年人仍占較大比重，生理耐受性可能是影響術式選擇和預后康復的重要因素。筆者結合3年隨訪開展本次多中心前瞻性隨機對照研究，旨在探討腹腔鏡手術對老年直腸癌患者生理耐受性及預后改善的效果，為臨床優化治療提供參考借鑒，具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2014年1月至2015年12月北京市海淀醫院收治的110例老年直腸癌患者為研究對象，納入標準：(1)均嚴格按照2017.V1版《NCCN結直腸癌診治指南》[6]相關標準確診；(2)年齡≥60歲；(3)術前B超、CT檢查無肺、肝轉移，無腹膜或盆腔轉移；(4)患者(和家屬)對本研究知情并簽署同意書。排除標準：(1)患有嚴重心、肝、腎、肺、肝等器質性病變或合并其他惡性腫瘤者；(2)免疫、凝血功能障礙者；(3)精神意識障礙者。根據患者個人術式意愿分為開腹術組62例和腹腔鏡組48例，其中開腹術組男性39例，女性23例；年齡62～77歲，平均(69.1±4.8)歲；TNM分期：I期21例，II期30例，III期11例。腹腔鏡組男性31例，女性17例；年齡61～78歲，平均(69.3±5.0)歲；TNM分期：I期21例，II期30例，III期11例。本次研究經院倫理委員會審核批準，且兩組在性別、年齡及腫瘤臨床分期方面相較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均由本院肛腸外科具有3年直腸癌手術經驗醫師進行手術，并詳細做好手術記錄。

1.2.1 開腹術組 手術醫師嚴格按照2017.V1版《NCCN結直腸癌診治指南》中經典開腹術操作標準進行，嚴格遵循“無瘤原則”，切除腫瘤病灶、清掃淋巴結、切除直腸系膜和消化道重建等，術后4周開始接受靜脈注射化療，化療方案：奧沙利鉑(OXA)+卡培他濱，持續14 d，每3周重復，共8個周期。

1.2.2 腹腔鏡組 手術醫師嚴格按照中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學會組制定的《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南》[7](2008年版本)進行，術中腫瘤病灶切除、淋巴結清掃、切除、消化道重建方法及術后化療方案同開腹術組。

1.3 術后隨訪

每例患者均做好詳細的病例記錄，包括姓名、性別、年齡、手術情況等基本信息，出院時和患者(家屬)再次叮囑保持院后聯系暢通，確定了上門拜訪+來院定期復查+電話隨訪+QQ/微信+社區服務平臺等多形式隨訪渠道，隨訪期設定為3年。

1.4 觀察指標

1.4.1 生理耐受性評估 本研究以手術基礎指標、應激反應指標和術后并發癥作為評估生理耐受性的3個維度。(1)手術基礎指標：手術時間、術中出血量、術后1 d視覺模擬評分(VAS)、住院時間。其中VAS評分為患者自評，總分0～10分，評分越高表示主觀疼痛感覺越強烈。(2)應激反應指標：于術前和術后3 d檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、一氧化氮(NO)表達。于晨起空腹抽取外周靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測，均嚴格按照試劑盒說明書操作。(3)并發癥：統計兩組手術并發癥發生情況。

1.4.2 隨訪指標 (1) 3年死亡生存和腫瘤復發轉移情況；(2)生活質量評估。截至隨訪期末，采用歐洲癌癥研究生活質量核心問卷(EORTC QLQ-C30)評估患者生活質量情況，該量表包括軀體功能(PF)、角色功能(RF)、情感功能(EF)、認識功能(CF)、社會功能(SF)、整體健康功能(QL)6個方面30個條目，各個領域的條目得分相加并除以條目個數得到粗分，并采用極差化方法進行線性變化，將粗分換算成百分制標準分，得分越高，表示生活質量越高，反之越低(死亡或退出脫落病例自行剔除)。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組生理耐受性評估比較

(1)兩組均成功完成手術，術中未出現因腹腔、腹膜等廣泛轉移而放棄手術或行姑息性手術，腹腔鏡組無中轉開腹術者。(2)兩組手術時間相較差異無統計學意義(P>0.05)，但腹腔鏡組術中出血量、術后1 d VAS評分、住院天數均低于開腹術組，差異具有統計學意義(P<0.05)。(3)兩組術后IL-6、CRP表達較術前均有顯著上升(P<0.05)，對照組術后NO表達有顯著上升(P<0.05)，但腹腔鏡組手術前后NO表達差異無統計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組術后IL-6、CRP、NO均低于開腹術組，差異具有統計學意義(P<0.05)。(4)腹腔鏡組總并發癥率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1-表3。

表1 兩組手術基本指標比較

表2 兩組患者手術應激反應指標檢測比較

表3 兩組手術相關并發癥比較[n(%)]

2.2 兩組3年隨訪指標比較

(1)截至隨訪期末，開腹術組失訪3例和中途退出1例，腹腔鏡組失訪2例，隨訪總有效率94.54%(104/110)。(2)兩組均未出現切口腫瘤種植轉移。開腹術組隨訪期內有4例分別于術后17個月、19個月、22個月和26個月時局部復發和腫瘤周圍組織浸潤，3年復發率6.90%(4/58)；腹腔鏡組有2例于術后19個月、25個月時復發，復發率4.35%(2/46)，兩組3年隨訪復發率相較差異無統計學意義(P>0.05)。(3)開腹術組隨訪期末死亡率為13.79%(8/58)，其中術后17～20個月2例、22～26個月3例因肝轉移死亡，2例分別于術后18個月、27個月因肺轉移合并嚴重感染死亡，1例術后28個月因非腫瘤因素(急性創傷休克)死亡。腹腔鏡組隨訪期末死亡率為10.87%(5/46)，其中術后22～26個月、術后28個月3例出現肝轉移，術后23個月1例出現肺轉移死亡，1例術后26個月死亡原因不詳(電話隨訪家屬未能詳細告知死因)。兩組3年隨訪死亡率相較差異也無統計學意義(P>0.05)。(4)截至隨訪期末，通過電子郵箱、來院復查、上門拜訪等形式開展EORTC QLQ-C30問卷評估，回收有效率100.00%(104/104)。兩組在RF、CF評分相較差異無統計學意義(P>0.05)，但腹腔鏡組PF、EF、SF、QL評分均顯著高于開腹術組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4和表5。

表4兩組術后3年隨訪期腫瘤復發轉移及預后生存情況比較[n(%)]

組別例數3年復發率死亡率術后1年術后2年術后3年開腹術組584(6.90)0(0.00)5(8.62)8(13.79)腹腔鏡組462(4.35)0(0.00)2(4.38)5(10.87)χ2值0.3070.0000.7460.201P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表5 兩組3年隨訪期末生活質量EORTC QLQ-C30問卷評分比較

3 討論

一項中國人群結直腸癌疾病負擔分析[8]顯示：目前我國結直腸癌發病率、死亡率處于高等發展水平階段，且死亡模式趨向于發達國家，呈逐漸上升趨勢，其中≥50歲男性人群是高危發病人群，提示我國結直腸癌的防治形勢不容樂觀。盡管直腸癌發生位置較低，較易被直腸指診或乙狀結腸鏡檢出，但腫瘤病灶深入盆腔，解剖關系較為復雜，若手術清除不徹底較易導致術后復發轉移(主要是肝轉移、肺轉移)和死亡[9]。直腸癌手術治療目標的原則是充分清除腫瘤病灶、降低復發轉移和死亡風險，因此臨床救治中側重于手術療效觀察評估。經典開腹根治術具有視野清晰、良好的解剖操作空間等優點，方便結扎腫瘤血管根部和充分清掃淋巴結，是臨床治療直腸癌的主要手段[10]。然而根治手術的安全性是一切順利實施的首要條件，開腹術對機體創傷較大，應激反應和術后并發癥突出，老年直腸癌患者的生理耐受性并未得到充分重視和評估[11]。近10多年腹腔鏡技術在胃腸腫瘤手術應用中蓬勃發展，目前已被證實是可取得同開腹術接近的臨床療效[12]。但一項手術能否成為某一疾病治療的金標準，需要成熟的技術支持、充分的循證醫學證據和規模化推廣被認可等條件。對腹腔鏡直腸根治術而言，需要在狹窄的骨盆中進行分離、切斷和吻合等手術操作，不僅難度明顯高于開腹手術，而且有研究指出腹腔鏡直腸癌手術的病理學結果和完全切除率并不令人滿意[13-14]。因此2016年NCCN指南指出腹腔鏡結腸癌術可作為治療結腸癌的有效選擇方案，但對腹腔鏡直腸癌的價值探討仍存在一定質疑。因此筆者產生疑問：結合上述討論背景，綜合手術生理耐受性和手術根治療效考量，老年直腸癌患者究竟采用哪類手術更佳？換言之，究竟哪種手術能最大化讓老年直腸癌患者獲益？

本研究對110例年齡≥60歲的直腸癌患者開展前瞻性對照隨訪研究，取得滿意成果。結果顯示兩組手術時間較為接近，但腹腔鏡組體現出術中出血量少、術后1 d VAS評分低、住院天數少等優點，有效減輕患者的生理疼痛和醫療負擔，和Kusano等[15]報道相一致。和經典開腹術相比，腹腔鏡術采用特制導管插入腹腔膜，可有效縮小手術切口、減少腹壁神經損傷和減輕術后疼痛等，對改善局部血流動力、腸道功能恢復等具有重要作用[16]。雖然腹腔鏡術讓操作者失去了手的觸覺功能，但通過術前結腸鏡、鋇劑灌腸等手段可有效彌補這一不足，此外腹腔鏡術采用細小器械產生視覺放大的效果，能多角度、全方位觀察病灶及周圍組織關系等，解剖操作更為準確，減少手術出血量和對腹腔內臟器的干擾[17]。腹腔鏡組無1例中轉開腹術，且術后3 d血IL-6、CRP、NO表達和并發率癥4.17%(2/48)均顯著低于開腹術組，和研究報道[18]相吻合，說明腹腔鏡術可有效減輕患者的生理應激反應和降低并發癥發生風險。Kristina等[19]研究指出手術應激損傷能在一定程度上抑制機體免疫功能，表現為T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+下降，而腹腔鏡手術的免疫指標變化并不顯著，說明對機體免疫抑制更小，這對改善機體應激反應調節機制、抗腫瘤機制具有一定作用。因此筆者綜合認為：腹腔鏡術可顯著提高老年直腸癌患者的生理耐受性。

腹腔鏡直腸癌術是否符合腫瘤根治術“無瘤”原則是目前存在的最大爭議。為此本研究嚴格遵循2017.V1版《NCCN結直腸癌診治指南》中腹腔鏡直腸癌手術相關原則：(1)由具有微創全直腸系膜切除術(TME)的經驗外科醫生操作；(2)排除環周切緣陽性的局部進展期腫瘤患者；(3)術中嚴格細致的腹腔探查。嚴格參考中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學會《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南》進行手術操作。本研究顯示兩組術后3年腫瘤復發轉移、生存死亡等預后情況相較并無顯著差異，但腹腔鏡組術后3年EORTC QLQ-C30評問卷中PF、EF、SF、QL評分顯著高于開腹術組，和Ng等[20]報道相一致，說明嚴格的腹腔鏡直腸癌術對老年直腸癌患者的根治效果和改善預后生活質量效果較好。但這和周德全等[21]研究結論存在一定差異，該研究檢索1998年1月至2015年7月公開發表關于腹腔鏡與傳統開腹結直腸癌切除術的隨機對照研究(RCT)，進行相關數據Meta分析，發現腹腔鏡術后患者遠期總生存率顯著優于開腹術，筆者分析這可能和兩者研究樣本量、納入患者個體差異及隨訪年限等因素有關。同時筆者也認為：腹腔鏡手術并未改變經典開腹術的操作理念，對腫瘤病灶切除、淋巴結清掃、切除、消化道重建方法及術后化療方案等均同于開腹術，符合腫瘤根治原則。因此筆者綜合認為：腹腔鏡術對老年直腸癌患者具有可靠的腫瘤根治效果。

綜上所述，老年直腸癌患者手術應兼顧生理耐受性和腫瘤根治效果，是“微創”和“無瘤”原則的有機結合。盡管目前醫學上對腹腔鏡直腸癌術存在一定爭議，且新的治療術式如機器人手術、經肛門直腸癌全系膜切除術(TaTME)等蓬勃發展，腹腔鏡直腸癌術的臨床應用價值也應得到充分肯定。相信隨著腹腔鏡手術經驗不斷積累、更多I級證據支持和技術更新，腹腔鏡直腸癌根治術具有更加廣闊的應用前景。

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