當歸芍藥散加味治療血瘀水停型心力衰竭的臨床觀察

王可文 余天泰

心力衰竭（HF）是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的臨床綜合征，多由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓引起[1]，其發病率及死亡率逐年上升。西醫治療本病多采用去除病因、消除誘因，并由利尿、擴血管、強心等治療，更強調神經內分泌拮抗、改善心肌重構及心功能，但患者生存質量仍不能滿意，再住院率較高。筆者結合中醫藥理論及臨床經驗，提出采用當歸芍藥散加味治療本病，尤以辨證為血瘀水停型者療效顯著，現總結報告如下：

1 研究方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年5月—2017年5月心內科收治的符合心力衰竭西醫診斷標準及中醫辨證分型屬于血瘀水停型的患者共計60例，采集其一般信息（包含姓名、性別、年齡、體質量、病程、病情輕重、癥狀、體征、輔助檢查、用藥情況等）。采用隨機數表法將60例病例分為觀察組30例，對照組30例，兩組病例在安全性指標（肝、腎功；血常規）、各項評估量表積分均差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 選擇標準

納入標準：（1）符合中國心力衰竭診斷和治療指南（2014年）診斷標準[2]，有冠心病病史，典型心力衰竭癥狀（依據病史、心電圖、超聲心動圖或冠狀CTA等）；（2）NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）年齡50～80歲；（4）中醫辨證分型屬于血瘀水停型者。

中醫辨證標準：根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]及臨床實際情況制定：主癥：呼吸困難、下肢水腫；次癥：胸痛胸悶、神疲乏力、咳嗽咳白色泡沫痰；舌苔：舌淡，苔水滑；舌邊尖有瘀點瘀斑；脈象：脈濡；脈弦澀。診斷血瘀水停證，主癥需全部具備，次癥至少具備一項，舌苔脈象需具備至少一項。

排除標準：（1）急性心力衰竭、急性冠脈綜合征患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）凝血功能障礙患者；（4）肝腎功能異常患者。

2 治療方案

對照組按中國心力衰竭診斷和治療指南，給予規范的西藥抗心衰及冠心病原發病治療。

觀察組在對照組治療的基礎上給予當歸芍藥散加味治療（基本藥物組成：當歸10 g，白芍45 g，川芎15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，生白術15 g，生黃芪30 g，制附子10 g，丹參15 g，桂枝15 g），服用方法：水煎服，每日1劑，共取汁450 ml，分早晚2次，飯后半小時服用。加減：陽虛甚者，改制附子為15 g（先煎1小時）；氣虛甚者，改生黃芪為45 g，并加黨參30 g；血瘀甚者，加丹參為30 g，余皆隨證加減。

兩組均以2周為一個治療療程，療程間休息2天，治療2個療程后進行療效判定。

3 療效評價

3.1 觀測指標

（1）臨床癥狀療效比較；（2）患者6MWT及BNP水平；（3）治療3個月后的再住院率。

3.2 療效評價

療效標準評定參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[4]制定。治愈：癥狀完全消失；顯效：癥狀基本消失，且持續時間較短；好轉：臨床癥狀及癥狀持續時間均有所減輕；無效：治療前臨床癥狀均無變化。

3.3 統計學處理

運用SPSS 17.0統計分析軟件進行數據處理，其中計數資料用中位數或百分比表示，計量資料以（均數±標準差）描述，正態計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05差異具有統計學意義，P＜0.01差異具有顯著統計學意義，P＞0.05差異無統計學意義。

4 結果

4.1 臨床癥狀療效比較

經χ2檢驗，兩組有效率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組，見表1。

4.2 治療前后6MWT及NT-ProBNP水平比較

治療后兩組患者6MWT及NT-ProBNP水平均較治療前明顯改善，觀察組優于對照組（P＜0.05），見表2。

4.3 治療3個月后再住院率分析

隨訪觀察兩組患者3個月，觀察組患者中有2例因不能耐受西藥副作用而自行停藥導致心衰加重及復發，再次入院治療；有3例患者因心功能狀況較差導致心功能不能有效控制，出現雙下肢凹陷性水腫、端坐呼吸來院就診，觀察組患者再住院人數為5例，再住院率為16.7%；對照組中有4例患者因不能耐受西藥的副作用而自行停藥導致心衰加重及復發，再次入院治療；有4例心功能極差患者，3個月后再次因為心力衰竭住院治療，對照組患者再住院人數為8例，再住院率為26.7%。

4.4 安全性評價

兩組患者在試驗期間均未發生明顯不良反應事件，且肝功能、腎功能、血常規未見明顯異常，證實兩組治療安全、可靠。

5 討論

心衰是絕大多數心臟病患者的最終歸宿及主要的死亡原因之一。在我國，冠心病和高血壓是引起心衰的主要原因。其治療包括病因治療，調節心衰患者的代償機制以及使用中醫藥綜合治療等[5]。

心力衰竭臨床表現、病因病機及辨證論治明確分述于祖國醫學“水腫”“喘證”“胸痹”等范疇。胸痹心水是冠心病心力衰竭的貼切病名，以心陽不振、陽氣阻遏為核心，心脈失于推動、溫養，導致血瘀、水停是其主要病理機制。從整體的觀念辨證論治出發，活血利水、溫陽通脈，標本兼顧，恢復心陽、心氣及主血脈的生理功能是治療心衰的核心。臨床實踐證實，運用當歸芍藥散加味治療慢性心力衰竭，安全可靠，療效滿意。

當歸芍藥散出自于《金匱要略》，主要組成為當歸、川芎、芍藥、茯苓、澤瀉、白術，具有養血調肝、健脾利濕的功效，主要用于血水互結、血瘀水停諸證。五臟陽以竭是胸痹心水病機的最好闡述，體現在心陽、心氣、與心主血脈當中，包含陽氣衰竭、和陽氣阻遏。心陽虛衰則不主血脈，血不利則心陽阻遏，溫煦氣化失司，則為水、為瘀，且互生互化而加重。根據血不利則為水的相同病機，以及心“陽以竭（遏）”的本質病機，筆者運用當歸芍藥散異病同治于心衰的基礎上，加桂枝溫心陽以行血，血行則水行；加黃芪貫宗氣助心行血、利水消腫；加制附子溫腎陽、化寒水，同時防白芍、丹參苦寒之弊；加丹參加強活血通心脈以通陽，同時防止瘀水久而化熱之勢。正方及藥物組成如下：當歸10 g，白芍45 g，川芎15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，生白術15 g，生黃芪30 g，制附子10 g，丹參15 g，桂枝15 g。諸藥合用，共奏活血化瘀利水、溫陽益氣通脈之功。對于臨床中辨證屬于血瘀水停型心力衰竭患者，切中病機，療效顯著。

表1 兩組臨床癥狀療效比較

表2 治療前后6MWT（m）及BNP（pg/ml）水平比較

現代藥理研究亦證實，當歸芍藥散具有改善血管內皮功能、抗氧化、改善微循環血流速度、擴張血管內徑、增加血流量、降低血黏度、以及提高紅細胞變形能力[6-8]。對于本研究正方當中單味藥物如茯苓、澤瀉、桂枝、附子在傳統心衰治療強心、利尿、擴血管方面作用已有明確的藥理及中西醫專家共識[8-11]。而且白芍、茯苓主要成分白芍總甙、茯苓素，抑制心肌重構、拮抗醛固酮受體，符合現代心衰的拮抗神經體液內分泌因素作用[11-12]。

綜上所述，運用當歸芍藥散加味治療慢性心力衰竭，總有效率達到90.0%，明顯高于對照組，6MWT、BNP水平以及3個月后再住院率均較對照組有明顯優勢。臨床實踐亦證實，運用當歸芍藥散加味治療慢性心力衰竭，能明顯改善心衰患者的臨床癥狀，改善生活質量，提高生存率，遠期療效顯著。本方標本兼顧、攻補兼施，且因人制宜、一人一方，試驗過程中未見毒副作用及不良反應事件，安全性良好。

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