彩色多普勒超聲在區域神經阻滯麻醉中的臨床應用價值

羅春霞，楊先康，劉曉軍，段明杏

（大理大學第五附屬醫院超聲科，云南保山 678000）

區域神經阻滯麻醉具有對機體影響小、恢復快、術后鎮痛良好、節省醫療費用等優點，但區域神經阻滯麻醉發展過程中最大的困難就是神經定位。既往對區域神經穿刺的定位，常依據體表解剖標志，采用盲探的操作方式，獲得針刺的異感，以定位目標神經，而后進行穿刺。這種神經阻滯的效果常受到解剖變異、肥胖、創傷、個體解剖差異所致體表標志不清，以及患者依從性不高等因素的影響，使得神經定位不夠準確，麻醉藥物不能注射到神經阻滯的理想部位，導致神經阻滯效果較差。臨床上常采用加大藥物劑量的方式，擴大麻醉范圍，達到阻滯效果，常出現麻醉藥物毒性不良反應，或誤傷神經血管，以及其他常見局部麻醉并發癥〔1〕。1978年，Grange等應用多普勒超聲血流檢測儀識別鎖骨下動脈行鎖骨上臂叢神經阻滯61例，成功率達98%，且無任何并發癥。此后，超聲顯像技術開始廣泛用于神經阻滯，范圍不斷擴大，包括手術麻醉、術后鎮痛、神經周圍置管等很多方面〔2〕。我院超聲科及麻醉科于2015年1月至2016年9月，應用彩色多普勒超聲對區域神經阻滯穿刺進行了實時引導監測，穿刺成功率高，無并發癥發生，麻醉用藥減少，麻醉效果充分，拓展了部分高齡、合并嚴重心肺疾病及小兒等特殊患者的麻醉手術適應癥范圍，臨床反映良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 根據臨床需要選擇需施行區域神經阻滯的手術患者92例，年齡7～83歲，其中男性58例，女性34例。手術部位為：上肢骨科手術62例，上肢軟組織包塊切除4例，下肢骨科手術17例，下肢軟組織包塊切除1例，配合腹部手術鎮痛8例。阻滯神經涉及頸淺叢、臂叢神經（肌間溝、腋路、鎖骨上入路）、肌皮神經、股神經、髂筋膜、坐骨神經、腰叢、骶叢、隱神經、腹橫筋膜等共12類部位，共計成功阻滯185例次。見表1。

1.2 方法 采用邁瑞M9型彩色多普勒超聲診斷儀，淺表部位神經阻滯選用4～12 MHz高頻線陣探頭，深在部位神經阻滯選用1～5 MHz凸陣探頭進行掃查。收集區域阻滯麻醉病例結果及數據，與既往傳統區域神經阻滯方法相關數據進行對比。

超聲醫師根據解剖聲像圖特點識別目標神經或末梢神經分布間隙，了解周圍毗鄰結構，調整彩超儀保證圖像清晰，啟用彩色模式了解周圍血管分布情況，選擇不損傷周圍器官結構及血管的路徑作為穿刺路徑。由于同一個手術部位存在多根外周神經纖維交叉支配的情況，為確保手術麻醉鎮痛效果，一個手術會存在聯合阻滯多根外周神經的情況（即有多根目標神經），每根目標神經均行超聲引導下阻滯。通常使用橫斷掃描進行神經阻滯。外周神經的聲像圖多表現為包繞在高回聲環中的圓形或橢圓形的低回聲區，高回聲結構為神經的筋膜，低回聲結構為神經纖維之間的結締組織〔3〕。

表1 超聲引導區域神經阻滯病例統計表

麻醉醫師配制麻醉藥品，在超聲實時引導下進行穿刺，超聲醫師和麻醉醫師配合，確保穿刺進針、針道全過程的可視性（見圖1～2），到達目標神經附近后回抽，無血液抽出后少量推注麻醉藥，觀察麻醉藥彌散范圍與神經的關系，必要時調整進針方向和角度，位置正確后繼續推注麻醉藥，直至超聲顯示藥液包繞目標神經或充滿末梢神經分布間隙后退針。推注過程注意觀察患者情況，避免局麻藥中毒現象發生。

圖1 示超聲引導下鎖骨上臂叢阻滯

圖2 示超聲引導下腰叢阻滯

觀察記錄麻醉效果及記錄麻醉藥用量，麻醉生效后開始手術，術中注意觀察麻醉效果及患者生命體征，術后隨訪，觀察術后鎮痛效果。

收集數據：區域神經阻滯病例收集記錄阻滯神經及部位、麻醉藥品的名稱及用量、穿刺并發癥發生數。分析：將可視麻醉的相關數據與傳統穿刺的數據進行對比分析。

2 結果

完成超聲引導下區域神經阻滯術92例，阻滯區域達12個部位，共計成功阻滯185例次。涵蓋腰叢、骶叢、股神經、隱神經等區域神經阻滯。抽取我院麻醉科既往傳統區域神經（臂叢）阻滯69例（其中成人52例）作區域阻滯組對照。見表2～3。

表2 超聲引導區域神經阻滯（成人臂叢）病例結果對照

表3 傳統臂叢神經阻滯與超聲引導下臂叢神經阻滯并發癥統計

3 討論

區域神經阻滯麻醉具有對機體影響小、恢復快、術后鎮痛良好、節省醫療費用的優點，但神經阻滯麻醉發展過程中最大的困難就是神經定位。既往多依賴于依靠局部解剖體表標志定位的盲探異感法、神經刺激儀的神經刺激定位法；但由于解剖變異、肥胖致體表標志不清或患者不能合作等因素，使得神經定位不準確。即使經驗豐富的麻醉醫師，也有4%～20%的失敗率。而且多次反復的探測、局部麻醉藥的用量較大和強烈的觸電感，除引起患者的不適、焦慮和恐慌外，還容易引起神經損傷、血腫、局麻藥誤入血管及氣胸等并發癥〔4〕，故區域阻滯在麻醉領域的應用一直受到限制，不能廣泛開展。我院超聲科與麻醉科自2015年1月開始聯合開展超聲引導下區域神經阻滯，從我院的病例資料可以得出如下結論。

3.1 擴大了區域神經阻滯的應用范圍 傳統的區

域神經阻滯多局限于臂叢阻滯，且多選擇粗大神經干（斜角肌間溝、腋路入路）阻滯。超聲引導下臂叢阻滯可以根據手術部位精準選擇斜角肌間溝、鎖骨上、腋路等多部位實施臂叢阻滯，避免了既往大范圍覆蓋麻醉效果差、用藥量多的不足。傳統下肢手術多采用腰麻或硬膜外麻醉、全身麻醉等，操作復雜且對呼吸循環功能影響較大，超聲引導下的腰叢、骶叢、髂筋膜、股神經、隱神經、坐骨神經等的區

域阻滯基本可以滿足手術需要。對于少數麻醉效果不佳的患者，適當給予鎮靜催眠類藥物即可達到手術麻醉要求。近年來，隨著人們生活水平的不斷改善和提高，人類平均壽命延長，高齡的患者越來越多，此類病人往往心肺功能差，合并癥多，手術時不能耐受全身麻醉，椎管內麻醉亦穿刺困難，從而使麻醉和手術受到限制，超聲引導下的神經阻滯既避免了全身麻醉對老年人呼吸循環抑制帶來的損傷，也解決了老年人因骨質增生硬化帶來的穿刺困難〔5〕；小兒患者也往往因不能配合尋找異感而不能實施有效的區域阻滯麻醉，超聲引導應用于小兒區域阻滯被認為是近幾年來小兒區域麻醉中神經定位方面的一大進步〔6〕。超聲引導下區域神經阻滯的開展和不斷完善，可以滿足這部分特殊患者的麻醉需要，使這部分特殊患者群體也能獲得手術治療的機會，擴大了區域阻滯麻醉適應癥范圍。

3.2 減少了穿刺并發癥，避免誤入血管、損傷神經及穿刺失敗 我院92例超聲引導區域阻滯患者均未發生并發癥及穿刺失敗的病例。我院選取了傳統臂叢神經阻滯與超聲引導下臂叢神經阻滯并發癥作對比觀察（見表3）。可以看出，傳統臂叢神經阻滯有一定比率的穿刺部位血腫、局麻藥中毒等并發癥發生，而超聲引導組無并發癥發生。超聲在區域神經阻滯術中的應用，使整個穿刺過程實現了實時可視，可以直觀判斷血管、肌肉、神經組織及其走行，可以隨時調整針尖位置，避免損傷神經或重要臟器，減少了并發癥的發生〔7-8〕。

3.3 減少了麻醉藥物用量 同時國內外大量研究均表明，在獲得相同阻滯效果的同時，超聲引導組局麻藥用量低于傳統方法，其主要原因在于可以清楚顯示局麻藥物在神經周圍的擴散從而確保阻滯效果。在使用較低劑量的局麻藥同時，避免了大劑量局麻藥可能引發的局麻藥中毒。從我院超聲引導臂叢神經阻滯對比傳統臂叢神經阻滯患者麻醉藥物用量也可以看出，麻醉藥物用量顯著減少，也就降低了局麻藥中毒的可能性，同時降低麻醉用藥成本〔9-10〕。

3.4 鎮痛時間長 超聲引導區域神經阻滯可單獨或配合其他麻醉方式聯合使用實現舒適醫療。區域神經阻滯的有效鎮痛時間為4～6 h，較全麻持續鎮痛時間長，術后鎮痛效果良好。也可作為其他麻醉的輔助鎮痛方式，例如我院開展的腹橫筋膜阻滯，可有效緩解患者術后切口疼痛〔11-12〕。

超聲引導下區域神經阻滯麻醉為麻醉學的發展開拓了全新的思路，提升了麻醉的安全性，改進了麻醉質量，降低全身麻醉、腰麻及硬膜外麻醉的比率，降低患者用藥成本，減輕患者經濟負擔，區域神經阻滯鎮痛時間長，患者感覺舒適，改善患者就醫體驗，有利于患者術后恢復。加之目前彩色多普勒超聲診斷儀的普及，超聲技術不斷發展，為麻醉工作提供了更多的便利，同時也提高了麻醉的安全性以及圍術期的診療質量。綜上所述，該項技術具有較高的臨床應用價值。

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