整腸生聯合能全力早期腸內營養在重癥COPD患者中的應用評價

劉麗君,張 強,潘君萍

0 引言

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性炎癥性疾病，包括兩種特征顯著的表型：慢性支氣管炎和肺氣腫[1]。COPD在呼吸系統疾病中比較常見，好發于老年人及吸煙人群，且病情遷延不愈[2]。據估計，在未來10年中，COPD預計將成為全球范圍內排名第四的死亡原因[3]。COPD與炎癥反應有關，因此，炎癥指標的監測對于評估COPD急性期的治療效果至關重要。COPD與心血管疾病、糖尿病、肺癌、肺炎、肺栓塞、髖部骨折和抑郁癥等并發癥的風險顯著增加有關，還與代謝異常、體重減輕、骨骼肌功能障礙和貧血等全身表現有關[4-5]。另外，重癥COPD患者由于進食困難，往往存在嚴重的營養風險。因此，對于重癥COPD患者，營養指標的檢測也是十分重要的。本文旨在探討整腸生聯合能全力早期腸內營養在需要機械通氣的重癥COPD患者中的有效性和安全性，為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年9月我院第二呼吸與重癥監護病房收治的需要機械通氣的重癥COPD患者共62例。納入標準:①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中COPD 的診斷標準，行氣管插管，呼吸機輔助通氣;②同意鼻飼腸內營養治療，且預計生存期>10 d;③肝腎功能正常或基本正常，無腫瘤/血液系統/風濕免疫系統疾病。排除標準:①鼻飼前有胃腸道癥狀;②治療期間出現應激性消化道出血;③治療期間使用靜脈糖皮質激素、血制品。④依從性差，治療不規范。納入患者中，男38例，女24例，年齡52～81歲，平均年齡(68.4±8.5)歲。隨機分為觀察組和對照組，每組31例，兩組臨床資料差異無統計學意義。本研究經倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗炎、平喘、化痰等藥物治療，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。12 h內予留置胃管，給予能全力腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司 500 mL∶1.5 kcal] 首日500 mL，第2日起根據等氮、等熱量原則計算患者所需量，根據患者耐受程度逐漸增加至全量。觀察組另外給予整腸生膠囊(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司 0.25 g*20粒)0.5 g日3次鼻飼。以上治療持續2周。

1.3 評價標準 于入院首日及第15日檢查白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白指標，以及IgA、IgG、IgM，并比較兩組患者肝腎功能異常、腹脹、嘔吐、胃潴留、腹瀉等不良反應的發生率。

2 結果

2.1 兩組治療前后各項指標比較 入院當日兩組患者各項指標比較差異無統計學意義，治療15 d后，兩組患者白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原、

表1 兩組治療前后各項指標對比

注：與治療前比較，*P<0.05

中性粒細胞百分比均下降(P<0.05)，血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、IgG、IgM均上升(P<0.05)，IgA無明顯變化，兩組間各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組不良反應發生情況比較 在治療期間，兩組患者均未出現嚴重的肝腎功能損傷。其中，觀察組出現腹脹2例，對照組6例；觀察組出現胃潴留1例，對照組4例；觀察組出現腹瀉2例，對照組7例。兩組不良反應發生情況比較差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組不良反應比較(例，%)

注：#與對照組比較，P<0.05

3 討論

COPD是一種慢性呼吸系統疾病，其特征是隨著時間的推移肺功能持續下降，伴有呼吸系統癥狀，包括呼吸困難、咳嗽和痰液產生。由于吸煙、物質燃料引起的空氣污染、人口老齡化等原因，COPD在發達國家和發展中國家都有增加。許多COPD患者的生活質量會受到嚴重影響，COPD的惡化可能影響患者的日常生活，并成為導致住院、病情惡化和死亡的危險因素。因此，COPD還與重要的社會和經濟負擔有關，包括住院、工作缺勤、殘疾乃至死亡[7-8]。

在影響COPD的預后因素中，患者的體重和營養狀態是一個重要的指標[9],非脂肪組織指數(Fat-free mass index，FFMI)在重癥COPD患者中是一個獨立危險因素。COPD患者的營養不良與惡病質、肌肉減少和體重減輕有關，會導致肺功能較差，運動能力下降，并增加惡化的風險。一方面，COPD患者由于長期處于機體缺氧和炎癥狀態，導致胃腸道功能紊亂，從而造成營養吸收障礙，機體容易出現負氮平衡。另一方面，COPD 患者由于機體內分泌紊亂，代謝高，呼吸耗能遠遠高于正常人，從而導致機體分解增加，合成減少，可出現或加重機體營養不良癥狀[10]。提供營養補充是一項重要的治療干預措施，通過營養補充攝入的高熱量可以顯著增加體重和肌肉力量，改善營養不良的COPD患者的生活質量[11]。因此，加強重癥COPD患者的營養治療已經成為一個重要的課題。

研究證明，對于腸道有功能的重癥患者進行早期腸內營養支持不但可以改善患者營養不良狀態，還能糾正機體免疫低下狀態，改善腸道黏膜功能，降低腸道菌群移位所導致的繼發感染的風險，預防消化道應激性潰瘍的發生，從而促進患者病情緩解及康復[12-13]。美國腸內與腸外營養協會在《2016美國腸內與腸外營養支持指南》中提出，對于消化功能無特殊異常的重癥患者，可首選經胃腸道途徑給予營養支持[14]。能全力是一種高熱量、含有膳食纖維的腸內營養制劑，可用于糖尿病患者。臨床常將其用于危重患者恢復期腸內營養的補充，具有安全、經濟、方便使用的特點，容易為患者所接受。本研究將能全力應用于需要呼吸機輔助通氣的重癥COPD患者，取得了較好的療效。患者白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原、中性粒細胞百分比均降低，說明治療后炎癥得到控制。血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白指標升高，提示患者營養狀態較前改善。另外，本研究還觀察了患者免疫球蛋白的變化。其中，IgM是感染后最先出現的抗體，有調理及激活補體的作用，一般用于早期感染的診斷。IgG是血清中含量最高的抗體，具有重要的抗感染作用。IgA則與黏膜免疫有關。本研究中，患者IgM和IgG均較治療前升高，提示患者免疫功能較前改善。

在腸內營養的重癥患者中，繼發感染、腹脹、胃潴留、腹瀉等是較為常見的不良反應。在重癥患者中，由于較高比例使用抗生素、飲食的急劇變化、營養不良以及疾病導致的壓力，容易造成腸道有益菌的消耗和致病菌的過度生長[14-16]。因此，使用益生菌恢復腸道微生態，可以減少繼發感染，增強腸道功能，減少不良反應的發生[17-18]。整腸生的成分為地衣芽胞桿菌活菌，與乳桿菌和雙歧桿菌等傳統發酵來源的益生菌比較，芽孢桿菌對胃腸道環境具有較強的耐受性，休眠體芽孢桿菌在胃腸道中的存活率可以達到90%以上。地衣芽孢桿菌能夠抑制腸道內有害菌生長，促進乳桿菌、雙歧桿菌等有益菌的繁殖，還能促進腸道消化吸收的能力以及保護腸道黏膜屏障。本研究將整腸生用于重癥COPD患者能全力腸內營養的聯合治療，結果表明，其對肝腎功能無不良影響，且腹脹、腹瀉、胃潴留等不良反應的發生率較對照組明顯降低。

綜上所述，整腸生聯合能全力早期腸內營養治療，可以保證重癥COPD患者的營養供給，促進機體免疫功能，有助于患者康復。同時，可以減少腹脹、腹瀉、胃潴留等不良反應的發生。

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