專項點評干預對我院輔助用藥合理應用的影響

王 靜,陳伯華,吉順莉,張春燕,朱秋燕,朱永紅,貝宇飛

0 引言

調查研究發現，98%的醫療機構中存在輔助用藥不合理/不規范的情況[1]。輔助用藥的管理已經成為臨床用藥監管的重要環節[2]。2015年6月，《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》明確提出了“建立處方點評和醫師約談制度，重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品”[3]。輔助用藥由于沒有統一的定義和使用規范，監管較為困難。2017年1月起，我院結合實際，開展了輔助用藥專項點評工作，并將點評中發現的問題及時反饋給臨床，有針對性地改善相關輔助用藥的應用情況。本研究以2016年我院銷售金額排名前10位的輔助用藥為研究對象，基于循證學證據建立點評標準，通過比較輔助用藥的臨床應用情況，探索我院輔助用藥點評模式，為臨床合理用藥和醫院輔助用藥的管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫院信息系統，統計并確定2016年我院銷售金額排名前10位的輔助用藥，依次是注射用復合輔酶、注射用12種復合維生素、注射用核糖核酸Ⅱ、腦苷肌肽注射液、瓜蔞皮注射液、注射用二丁酰環磷腺苷鈣、單唾液酸四己糖神經節苷酯注射液、前列地爾注射液、轉化糖電解質注射液、醒腦靜注射液，每月隨機抽取每種輔助用藥病歷50份，2016年5-12月為專項點評前組(干預前)，共4 000份(每種輔助用藥400份)；2017年1-8月為專項點評后組(干預后)，共4 000份(每種輔助用藥400份)。依據制定的標準，填寫設計的調查表格。

1.2 評價標準的建立 結合藥品說明書、《新編藥物學》(第17版)、《臨床用藥須知》(2010年版)、各個專業疾病治療指南以及相關循證醫學證據、文獻資料等，綜合考慮醫院實際情況，制定相關輔助用藥的點評標準，并與臨床專家進行討論，對不當之處及時進行修改，以便于臨床實際操作。

1.3 干預方法 有針對性的干預措施：①利用院周會、辦公網進行輔助用藥金額排名的公示，營造氛圍，引起醫務人員的高度重視；②臨床藥師有針對性地對不合理用藥問題進行干預，主動與相關醫生溝通(采用當面反饋、電話反饋，或以用藥建議的形式反饋)；③涉及嚴重不合理用藥的責任醫師，將點評結果提交醫務部進行公示并給予相應的處罰；④進行合理用藥專題培訓，提高醫務人員合理用藥技能；⑤科室及科主任績效考評中增加輔助用藥占比情況。每季度統計各臨床科室的輔助用藥占比，零增長不扣分，每增長1個百分點，扣除相應的分值，計入科主任績效考評中。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件對數據進行處理，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 評價標準 本研究共涉及10種輔助用藥，基于循證醫學證據逐一建立點評標準，主要包括7項內容：用藥適應證、溶媒選擇、聯合用藥(配伍情況)、用法用量、重復用藥、療程及用藥禁忌等。以注射用12種復合維生素為例，制定以下點評標準。見表1。

2.2 干預前、后各輔助用藥不合格率比較 經過8個月的干預后，輔助用藥不合理情況有了極大的改善，點評的10種輔助用藥中有8種不合理率明顯下降，其中轉化糖電解質、瓜蔞皮注射液不合理率下降最為顯著，分別下降41.25%和31.25%，但仍存在2種輔助用藥(注射用核糖核酸Ⅱ、前列地爾注射液)不合理率下降不明顯的現象(P>0.05)，說明輔助用藥點評工作仍需改進。見表2。

表1 注射用12種復合維生素的點評標準[4-7]

表2 點評前后10種輔助用藥不合理率比較(例，%)

2.3 干預前、后不合理醫囑類型比較 適應證不適宜與溶媒不適宜是最為嚴重的現象，通過點評和干預，改善也最為明顯，分別降低了8.83%和11.48%。其他類型的不合理包括聯合用藥不適宜、用法用量不適宜、重復用藥、療程過長及用藥禁忌也均有下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 點評前后用藥不合理類別比較(例，%)

注：有些藥物1份醫囑可能存在多種用藥不適宜，故表3累計不合理用藥類別數大于總例數

2.4 干預前后輔助用藥消耗金額比較 與干預前比較：①排名前10位輔助用藥銷售金額下降較明顯，其占輔助用藥銷售金額比率下降8.36%；②前10位輔助用藥占藥品總銷售金額比下降2.68%；輔助用藥占藥品總銷售金額比下降1.96%，因干預后前10位輔助用藥及總的輔助用藥銷售金額下降較多，實際意義遠高于該下降比值。見表4。

3 討論

3.1 不合理用藥情況

3.1.1 適應證不適宜 輔助用藥大多適應證廣泛，易出現臨床濫用的現象。二丁酰環磷腺苷鈣適用于心絞痛、急性心梗、心肌炎、心源性休克，手術后網膜下出血和銀屑病的輔助治療，也可輔助其他藥物治療白血病[4]。患有左膝關節骨性關節炎或乳腺、甲狀腺良性腫瘤或膀胱、輸尿管結石等患者使用二丁酰環磷腺苷鈣，文獻檢索時未發現有推薦證據，均屬于無適應證用藥。注射用12種復合維生素適用于營養不良、體重指數<18.5 kg/m2或有胃腸道營養禁忌(如胃腸道手術或不能經胃腸道吸收營養)的患者，但存在患者僅關節脫位術后取內固定術后使用注射用12種復合維生素，其并無胃腸道營養攝取不足的現象，用該藥指征不足[5-6]。轉化糖電解質適用于需要非口服途徑補充水分、能源及電解質的患者的補液治療，適應證太過寬泛，臨床濫用比較普遍，如：對腎結石、支氣管炎、闌尾炎、泌尿道感染、膽囊炎及骨折等缺乏用藥指征的患者都給予轉化糖電解質的輸注，臨床應引起重視。

3.1.2 溶媒不適宜 此種現象比較普遍，藥品使用的溶媒主要為0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，而醫師則選擇價格較高的轉化糖電解質和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液作為稀釋劑。一方面，這兩種補液成分較為復雜，且含有一些金屬離子，與其他藥物配伍時易發生成分或穩定性的改變，影響療效[7-8]；另一方面，不符合經濟用藥的原則，增加了患者的經濟負擔，有過度醫療的嫌疑，因此，不建議將轉化糖電解質作為普通溶劑使用。

3.1.3 聯合用藥不適宜 醒腦靜為中藥注射液，成分復雜[9]，說明書中明確指出嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。本品應該單獨使用，點評中發現醒腦靜與其他藥物有同瓶輸注的情況，提示臨床醫務人員對輸液配伍安全不夠重視。12種復合維生素為復方制劑，成分復雜，而多種微量元素注射液也是復方制劑，兩者配伍極易導致不同成分間的相互作用而產生一些有害物質，而本院臨床上存在將這兩種藥物配伍使用的現象[10]。

3.1.4 用法用量不適宜 前列地爾注射液正確使用方法為成人1次/d，1～2 mL(前列地爾5～10 μg)放入10 mL 0.9%氯化鈉注射液(或5%葡萄糖注射液)進行緩慢靜注，或者直接入小壺內緩慢靜脈滴注。而本院臨床上常將其溶于100 mL的氯化鈉注射液中靜脈滴注，增加了前列地爾脂微球的破裂，導致穩定性變差，加重對局部血管的刺激，所以，建議臨床盡量采用靜脈側壺滴注給藥，靜脈推注也可，但靜脈滴注給藥的方式不可取[11]。瓜蔞皮注射液用于靜脈滴注時12 mL/次，但臨床上的用量有時達到15～20 mL，給藥劑量偏大。

表4 干預前后輔助用藥消耗金額及金額占比

3.1.5 重復用藥 主要包括主要成分重復和藥理作用重復，單唾液酸四己糖神經節苷酯和腦苷肌肽注射液具有相同的主藥成分神經節苷酯，聯合用于營養神經，增加不良反應發生率，同時增加了患者經濟負擔[12]。注射用二丁酰環磷腺苷鈣是化學合成的環磷腺苷衍生物，與注射用環磷腺苷葡胺不應聯合使用。注射用核糖核酸Ⅱ、注射用胸腺法新、香菇多糖注射液、注射用甘露聚糖肽都屬于免疫增強劑，其藥理作用類似，作為輔助用藥，聯用的種類數多不僅不能增加藥效，反而會增加患者的經濟負擔，故多種免疫增強劑聯合使用是不可取的。

3.1.6 療程過長 存在此種現象的有轉化糖電解質(時間最長32 d)、注射用12種復合維生素(時間最長35 d)，部分患者為連續用藥，從入院用到出院(病情穩定，轉為口服進食后未及時停藥)，根據醫院的規定、臨床使用經驗及藥物經濟學，判定為療程過長。

3.1.7 用藥禁忌 年齡<11歲患兒嚴禁使用12種復合維生素[13]，點評發現有1例7歲患兒，因“發現上頜多生牙2月”入院，期間給予12種復合維生素營養支持，不符合說明書規定的禁用于11歲以下患兒。由于果糖代謝會使血尿酸增加，因此轉化糖電解質禁用于痛風和高尿酸血癥的患者[14]。有患者尿酸為497 μmol/L，已達到高尿酸血癥的診斷，但醫生依然給予患者轉化糖電解質250 mL每天1次靜脈滴注，存在臨床禁忌，可能是醫師疏忽或者對禁忌證不了解造成的。

3.2 成效分析 此次專項點評，我們建立了點評標準，符合臨床及實際工作需求。通過點評及臨床的改進，我院銷售金額排名前10位的輔助用藥不合理比例均顯著降低，在適應證和溶媒上的改進效果尤為明顯。排名前10位的輔助用藥消耗金額有所控制，占所有輔助用藥及全院藥品總額的比例也均有所下降。在與臨床醫師的溝通中也發現，對前10位輔助用藥的專項點評監控，也帶動了醫師對其他輔助用藥合理利用的重視，用藥咨詢的數量也由每月幾例(點評前)上升為每月至少30例(點評后)。可見，點評干預工作取得了一定的成效，這種基于循證醫學證據的規范化的點評干預模式，較單獨使用金額占比、使用率來管理的方式更合理，更科學，更具有說服力，避免了“一刀切”現象。而注射用核糖核酸Ⅱ和前列地爾注射液不合理率下降不明顯，分析其原因可能是醫生未能正確把握這兩種藥物的適應證和用法用量，另外，患者主動要求使用的情況較多，表明患者對這兩種藥物存在認知上的盲從，以后注意加強患者的用藥教育，并與醫師加強溝通與宣教。

本次輔助用藥專項點評暴露了以下幾點問題，希望后期能夠重視，加強改進：①個別醫師可能未完全接受或理解點評標準，我們將在今后的臨床溝通上有所側重；②我院處方點評軟件較薄弱，筆者認為醫院可以從軟件方面提供支持，加大實時監控力度，對于不合理醫囑進行預警和提醒[15]；③抽取方法可以更優化，后期的工作可優化為按每個季度進行排名及動態監測(根據情況定期更新關注藥品種類)，擴大輔助用藥的監控面。

通過各項排名分析，利用循證方法建立點評標準，對銷售金額較大的品種進行專項點評，并對點評中發現的問題與醫師及時溝通、院辦公網網絡通報及相關處罰等措施，確實促進了臨床輔助用藥的合理使用，已取得了初步成效，部分問題已得到明顯改善，但仍存在輔助用藥不合理使用問題，需要加強醫囑點評力度和優化點評反饋策略，進一步優化信息系統，促進臨床真正合理使用輔助用藥。

參考文獻：

[1] 韓爽,鐘敏濤,李錦,等.我國輔助用藥應用現狀及管理對策初探[J] .中國藥學雜志,2016,51(8):678-682.

[2] 黃光英,蔡小利,錢青.我院急診科2014年1- 6月輔助治療藥物應用分析[J] .中國藥房,2015,26(11):1470-1472.

[3] General Office of the State Council.Guiding opinions of the general office of the State Council on improving the work of centralized procurement of drugs in public hospitals[EB/OL] .2015[2015-10-21] .http://www.Gov.cn/zhengce/content/2015-02/28/content_9502.htm.

[4] 上海第一生化藥業有限公司.注射用二丁酰環磷腺苷鈣[S] .2006-12-27.

[5] 廣東省藥學會.腸外營養臨床藥學共識[J] .今日藥學,2016,26(1):1.

[6] 中華醫學會腸外腸內營養學分會,北京醫學會腸外腸內營養學分會.維生素制劑臨床應用專家共識[J] .中華外科雜志,2015,53(7):481- 487.

[7] 洪遠,葉建林,殷建忠,等.轉化糖電解質注射液與7種臨床常用藥配伍禁忌分析[J] .藥學與臨床研究,2013,21(5):570-571.

[8] 高田田,孫超,冷冰,等.鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液臨床使用合理性及安全性分析[J] .中國藥物應用與監測,2017,14(4):240-242.

[9] 劉宏明,許莉莉,崔冉,等.66例醒腦靜注射液不良反應的文獻分析[J] .中國藥物警戒,2016,13(2):107-110.

[10] 劉福香,朱紅燕.多種微量元素注射液與注射用輔酶A、注射用12種復合維生素存在配伍禁忌[J] .醫藥與保健,2014,22(8):74.

[11] 王晶,張丹丹,卜曉翠.前列地爾兩種給藥途徑對靜脈炎發生率的影響[J] .中國繼續醫學教育,2017,9(2):186-188.

[12] 鄭斌,劉茂柏,陳靈屹.急性缺血性腦卒中不同品種數輔助藥物治療方案的成本-效果分析[J] .海峽藥學,2014,26(8):137-139.

[13] 山西普德藥業股份有限公司.注射用12種復合維生素[S] .2014-05-29.

[14] Jia G,Aroor AR,Whaley-Connell AT,et al.Fructose and uric acid:is there a role in endothelial function[J] .Curr Hypertens Rep,2014,16(6):434.

[15] 吳俊,顧敏,宋楷,等.抗腫瘤輔助藥物管理系統開發應用[J] .中國數字醫學,2013,8(2):14-16.