腔內(nèi)修復術與傳統(tǒng)開放術對破裂腹主動脈瘤的臨床療效比較

安乾，王兵，崔文軍，司江濤，王穎

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052)

隨著開放性手術(open surgical repair, OSR)和腔內(nèi)修復術(endovascular aortic repair, EVAR)在理論研究和技術層面的不斷進步，腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)的擇期治療死亡率得到明顯的控制(在5%以內(nèi))，但與之不同，破裂腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA)仍然有極高的死亡率[1-4]。目前EVAR已成為RAAA的重要備選治療方法[5-6]，但傳統(tǒng)OSR和EVAR的臨床優(yōu)劣對比研究結果仍不盡相同。我們對近年來我院應用EVAR和OSR治療RAAA共32例進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本研究的均為2008年1月至2013年7月間我院血管外科急診收治的RAAA患者，共32例。患者均有突發(fā)性腹痛、腰痛癥狀，且經(jīng)急診計算機斷層掃描(CTA)或血管造影確診。其中腎下型AAA 27例，腎上型AAA 5例；25例破入腹膜后，7例破入腹腔；動脈粥樣硬化性22例，假性動脈瘤4例，白塞病5例，馬方綜合征1例。按照采取的手術方式把病例分為EVAR組(13例)和OSR組(19例)。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，如表1。本研究在進行檢測及采取治療措施前已取得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。研究所采用的方法及全程符合醫(yī)學倫理學標準，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

病人入院或急診時，懷疑AAA破裂者立即進行心電監(jiān)護、輸液,必要時進行輸血等相應復蘇工作，實時檢測血流動力學，待其相對穩(wěn)定后進行CTA或血管造影檢查，以明確瘤體解剖條件并作為手術方案的參考指標。術前進行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查，通知血庫大量備血(予患者輸大量濃縮紅細胞對其有利[7])。

表1兩組患者一般情況比較表

項 目EVAR組(n=13)OSR組(n=19)年齡/歲74±669±10(男∶女)/例10∶315∶4合并高血壓/例20(83.3)16(53.3)合并高血脂/例6(25.0)4(13.3)合并糖尿病/例8(33.3)4(13.3)心率/次·min-188±2090±17收縮壓/mmHg116±22110±29血紅蛋白/g·L-197±2690±20血細胞比容/%27±228±1

1.2.1 EVAR組 根據(jù)解剖學，近端瘤頸長度在10～15 mm、瘤頸直徑在32 mm以內(nèi)的患者可行EVAR治療，本研究共13例。全身麻醉前若持續(xù)低血壓則選擇局麻下穿刺股動脈置入CODA球囊導管于腫瘤上方進行臨時阻斷，并輸液輸血。選擇股動脈作為入路血管，根據(jù)患者情況及手術條件在超聲引導下先經(jīng)股動脈置入阻斷球囊，并以長鞘固定控制主動脈破裂出血。通過造影確認、診斷并測量各部數(shù)據(jù)。根據(jù)患者血管情況、術者習慣及當時器材條件選擇人工血管。以合適股動脈置入人工血管支架主體以及髂動脈延長支，通過CODA球囊擴張各連接口和近、遠端錨定區(qū)，最后造影證實。穿刺點以縫合的方式或血管封堵器封堵。腔內(nèi)修復治療失敗者視情況立即中轉(zhuǎn)為OSR[8]。

1.2.2 OSR組 全身麻醉，根據(jù)患者情況使用肝素。根據(jù)瘤體大小、部位以及病人的體型情況選擇從劍突至恥骨聯(lián)合的腹正中切口或者胸腹聯(lián)合切口。進入腹腔后，充分快速游離瘤體近端及雙側(cè)髂動脈，并盡快控制近端主動脈以減少出血。清除血腫血塊等病理組織，剖開主動脈瘤壁。分析當時情況選擇分叉型或管型PTFE人工血管繼續(xù)進行腹主動脈置換術。置換后人工血管近端端吻合，與瘤體近端主動脈采用端端或端側(cè)吻合，與雙側(cè)髂總或髂外動脈采用端端或端側(cè)吻合，完畢后清除血栓，于人工血管外將動脈瘤壁和腹膜后組織包裹縫合以加固。腹腔壓力高者延期關腹。術中給予保暖。

1.3 觀察指標

主要觀察病人圍術期或術后30 d的死亡率，次要觀察手術時間、內(nèi)漏發(fā)生率、術中失血量及輸血量(含自體血回輸血量)、輸液量、禁食時間、重癥監(jiān)護病房治療時間、首次離床活動時間、住院總時間，以及高腹壓發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、與本次疾病手術治療相關的二次有創(chuàng)干預率。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計量資料比較采用Fisher確切概率法和卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者的手術情況及治療效果如表2所示。EVAR組術后24 h內(nèi)無死亡，30 d內(nèi)有1例患者死亡，30 d死亡率為7.69%，其余12例患者隨訪6～24個月，其中2例發(fā)生內(nèi)漏，4例發(fā)生與移植物相關的不良事件，2例在36個月內(nèi)需進行二次手術干預(其中1例為支架塌陷導致血栓形成，另1例為右側(cè)髂血管破裂)。OSR組術后24 h內(nèi)1例死亡，30 d內(nèi)共有4例患者死亡，30 d死亡率為21.05%，其余15例患者隨訪6～24個月，其中10例發(fā)生不良事件(包括傷口感染2例、消化道出血2例、呼吸功能衰竭6例、心率異常7例、多器官相關功能衰竭5例)，5例在36個月內(nèi)需進行二次手術干預。其他如手術時間、術中失血量及輸血量(含自體血回輸血量)、輸液量、禁食時間、ICU治療時間、首次離床活動時間、住院總時間以及高腹壓發(fā)生率等詳見表2。

3 討 論

目前有大量研究表明，EVAR比OSR更具有優(yōu)勢，能使患者獲益更多。2013年一項對21 206例RAAA患者的回顧性分析研究指出，行EVAR的患者與行OSR者比較，死亡率較低，術后并發(fā)癥更少而且住院時間更短[9]。有學者甚至將EVAR推薦為RAAA的一線治療方案[10]。然而，目前國內(nèi)還未見關于RAAA不同療法比較的大型臨床研究報告，但亦有報告指出EVAR的優(yōu)勢，EVAR組30 d死亡率明顯降低，平均出血量、輸血量和輸液量明顯減少，平均手術時間和住院時間明顯縮短，EVAR組圍術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[11]。另一方面，有研究稱兩種療法無明顯差異，而且EVAR的適用是具有局限性的。有研究[12]對目前3項比較OSR和EVAR治療RAAA的療效隨機對照研究進行薈萃分析，結果顯示，EVAR術后30 d死亡率與OSR相比未見明顯優(yōu)勢。

項 目EVAR(n=13)OSR(n=19)死亡率/%7.6921.05a手術時間/min187±42354±108a失血量/ml236±983 880±420a輸血量/ml1 260±86021 846±4 384a輸液量/ml1 894±6393 985±1 136a禁食時間/d5.3±38.8±4.5高腹壓發(fā)生率/%15.385.26a首次離床活動時間/d6.4±3.812.7±3.6ICU治療時間/d2.7±3.15.8±2.6總住院時間/d15.1±4.821.2±5.3a二次干預率/%15.3826.32內(nèi)漏發(fā)生率/%15.380a不良事件發(fā)生率/%30.7652.62a

a 與EVAR組比較，P<0.05

RAAA是血管外科危險性極高的疾病之一，早期多采用OSR進行治療，OSR長期以來被認為是RAAA的標準外科治療策略。OSR多采取正中切口入路，除了獲得良好的暴露，還可以廣泛了解臟器情況并迅速控制腹腔上方的主動脈干。有學者認為推開小腸和十二指腸后即在中腹膜后方對主動脈進行控制的效果更好，但不適用于低血壓的患者[13-14]。目前臨床應用OSR治療RAAA已是一種技術純熟，且對其治療過程及預后比較有經(jīng)驗的治療方案。而隨著技術的發(fā)展，越來越多的血管外科醫(yī)生愿意嘗試采用EVAR治療RAAA，若在EVAR過程中發(fā)現(xiàn)不適合繼續(xù)進行或治療失敗，也可中轉(zhuǎn)行OSR繼續(xù)治療，通常能取得較滿意的療效。本研究結果顯示，EVAR組的臨床治療效果較好，30 d死亡率、住院時間、不良事件發(fā)生率均優(yōu)于OSR組，而手術情況包括手術時間、術中出血量、輸血輸液量亦優(yōu)于OSR組，由此可見EVAR的治療優(yōu)勢，可使患者獲益更多，減輕其痛苦，這與文獻報道[10-12]相似。但本研究屬回顧性分析，術前血流動力學情況可能會影響病例的選擇。因此，無論是EVAR還是OSR，術前均需要監(jiān)測患者血流動力學情況，而這是影響治療策略的重要因素。EVAR術中置入的CODA阻斷球囊可減少由于手術或病灶引起的失血，有利于減少低血壓、休克等的發(fā)生，并能維持重要器官組織的血液循環(huán)，因此也是縮短手術時間、減少感染幾率、利于患者術后恢復的有利因素。

關于EVAR是否應成為臨床治療RAAA的首選方案仍然存在爭議。支持方主要基于非隨機對照試驗研究顯示的EVAR治療優(yōu)勢，但EVAR組患者手術時間、術后住院時間明顯縮短[15]。實驗結果顯示，EVAR的內(nèi)漏仍然是臨床的主要問題，尤其在急診EVAR中嚴重內(nèi)漏可能會導致治療失敗。但多數(shù)研究顯示急診內(nèi)漏發(fā)生率尚可接受。不過，還是要結合術前破裂動脈瘤范圍、周圍累及情況，準確評估瘤體解剖學是否適合植入移植物。

急診收治的RAAA患者往往個體情況差別較大，年齡、肥胖情況、疾病史等均會存在差異，而重點是患者的血流動力學與瘤體的解剖學差異，急診時需快速、高效地作出評估并立即選擇最利于患者的治療策略。通過本研究作者認為，需要綜合考慮患者年齡、血流動力學與瘤體解剖情況。患者多高齡且往往合并有高血壓、冠心病、糖尿病等多種危險因素，OSR風險高且耐受力差，選擇EVAR治療相對更為安全。雖然OSR風險高且預后比EVAR差，但適用范圍廣，臨床應用技術水平以及搶救程序比較合理成熟，特別是血流動力學不穩(wěn)定的患者應選擇OSR。而對是否將EVAR作為治療RAAA的首選策略仍然缺乏長期大量的樣本研究支持，因此臨床上仍需根據(jù)患者狀況以及血管外科中心的經(jīng)驗為患者快速選出最佳治療方案。

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