改良TLIF結合個性減壓術與PLIF術治療腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩的療效比較

汪小軍，秦入結，任春朋，孫鵬浩，李垠

(徐州醫科大學 附屬連云港醫院，江蘇 連云港 222000)

腰椎管狹窄癥患者呈逐年增多趨勢，且常合并腰椎不穩，從而導致患者癥狀逐漸加重，最終引起局限性嚴重殘疾而影響生活質量[1]。對保守治療無效者行椎管減壓、椎間融合及內固定手術治療已達成共識[2]。目前常用的手術治療方法包括經腰椎后路椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)及經椎間孔入路椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。傳統PLIF術一直是治療該病的金標準，但對脊柱后方結構破壞較多，增加脊柱失穩因素，易致術后神經損傷等相關并發癥。作者收集了我院2014年7月至2017年2月間應用改良TLIF并個性化有限椎板減壓術與PLIF術治療不穩定性腰椎管狹窄癥患者93例的臨床資料，對比其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例不穩定性腰椎管狹窄癥患者術后均獲6～10個月(平均6.5個月)的隨訪。其中47例行改良TLIF并個性化有限椎板減壓術者為改良TLIF組(T組)，46例行PLIF術者為PLIF組(P組)。男45例，女48例，年齡45～68歲，平均52.6歲。單節段狹窄伴不穩70例，雙節段狹窄伴不穩23例。兩組患者的年齡(t=0.97，P=0.33)、性別構成比(χ2=0.14，P=0.93)、涉及腰椎病變節段(χ2=0.14，P=0.93)差異無統計學意義，詳見表1。

表1兩組患者一般資料比較

項 目 T組(n=47)P組(n=46)性別男 23(48.9%)22(47.8%)女24(51.1%)24(52.2%)年齡/歲44±1245±11 L4～519(40.4%)18(39.1%)節段 L5～S117(36.2%)16(34.8%) L4～5+L5～S111(23.4%)12(26.1%)

注：(1)表中數據單位除標注者外均為例；(2)括號中為構成比

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：(1)腰痛伴下肢根性痛或間歇性跛行，CT和MRI證實病變節段腰椎管狹窄；(2)腰椎應力位X線片顯示相鄰的兩個椎節在過伸與過屈時位移≥3 mm或同一椎間隙的上下終板角度前后變化≥15°[3]；(3)正規保守治療半年以上效果差，并在我院行PLIF或改良TLIF結合椎板有限減壓者；(4)術后獲得完整隨訪資料。

排除標準：(1)合并其他神經病變、感染、腫瘤、精神異常等疾患者；(2)Ⅱ度以上滑脫者；(3)既往有腰椎手術病史伴廣泛硬膜外瘢痕者；(4)顯著腰椎畸形或嚴重骨質疏松者。

1.3 手術方法

P組：氣管插管全麻，俯臥位，棘突正中縱向切口，常規置入椎弓根螺釘。切除相應棘上及棘間韌帶，對責任節段行全椎板切除減壓及神經根管減壓，在充分減壓前提下盡量減少關節突破壞，利用專用器械清理椎間隙，在其間隙前方1/3填滿減壓骨粒并壓實。后方中央置放型號適宜的單枚含松質骨粒的椎間融合器，上緊內固定，透視確認內固定物位置滿意，止血沖洗后關閉切口，放置負壓引流管1根。

T組：麻醉、體位、切口及椎弓根釘置入方式同P組。選擇有下肢神經根性癥狀一側，鑿除責任節段下關節突、上關節突的上內側部分，去掉椎間孔部分后壁，并切除同側椎板下1/2～2/3部分，對神經根管及中央管減壓，利用專用器械清理椎間隙髓核、纖維環及軟骨，在其間隙前方1/3填滿減壓骨粒并壓實，后方斜行置放單枚含松質骨粒的椎間融合器，根據個體影像學及探查所見，行對側選擇性椎板開窗減壓，其它同P組。

1.4 術后處理及資料采集

圍術期使用抗生素24 h，24～48 h拔出引流管，3～5 d酌情使用脫水、神經營養等藥物輔助治療；24 h后開始漸進性直腿抬高鍛煉，5 d后行腰背肌鍛煉，3周后在腰圍保護下站立和試行走，腰圍佩戴2～4個月，逐漸適應日常生活和工作，6個月內勿行重體力勞動。

術前及術后1、3、6個月時利用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale, VAS)對兩組患者腰痛、腿痛情況進行評定。術前、術后6個月時采用日本骨科協會(JOA)評分評估患者腰椎功能改善情況。術后6個月時采用JOA評分改善率(the rate of improved JOA score, RIS)來評價臨床療效。RIS=[(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)]×100%。標準：RIS≥75%為優,RIS 50%～74%為良,RIS 25%～49%為中,RIS≤24%或低于術前為差。術后3、6個月復查腰椎正側位及動力位X線片，以椎骨與椎體間有連續的骨小梁、伸屈側位椎體活動度<4°為植骨已融合[4]。

1.5 統計學處理

應用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差表示,比較采用t檢驗，定性資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血情況比較

T組和P組術中出血量分別為(147.1±32.2)ml和(357.8±63.5)ml，差異有統計學意義(t=-20.124，P<0.01)；手術時間分別為(121.6±19.0) min和(131.5±16.1)min，差異有統計學意義(t=-2.700,P=0.008)。

2.2 兩組患者腰痛和腿痛的VAS比較

兩組患者術后1、3和6個月時腰、腿痛VAS較術前均明顯改善(P<0.01)，術后3、6個月時腰、腿痛VAS及術后1個月時腿痛VAS組間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，但P組術后1個月時腰痛VAS高于T組(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者術前及術后各隨訪點腰痛和腿痛的VAS比較

組別n術 前術后1個月術后3個月術后6個月腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAST組475.2±0.97.5±0.82.2±0.5a2.0±0.5b1.9±0.3a1.2±0.4b1.6±0.3a1.1±0.4bP組465.2±0.87.3±0.72.4±0.4a1.9±0.6b2.1±0.8a1.3±0.3b1.5±0.3a1.0±0.3bt值-0.0721.141-2.5620.692-1.507-1.7800.5761.358P值0.89430.2570.0120.4910.1370.0790.5660.178

a腰-VAS與術前比較，P<0.01; b腿-VAS與術前比較，P<0.01

2.3 兩組患者JOA評分及JOA評分改善率比較

術后6個月時兩組患者JOA評分較術前均明顯改善(P<0.05)，而相同時間點兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。T組JOA評分優25例，良17例，中5例，差0例；P組優22例，良18例，中5例，差1例；評分改善率T組為89.4%，P組為87．0%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.129，P=0.720)。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率及植骨融合率比較

兩組均無內固定失效、感染等并發癥發生。術后半年，椎間植骨融合率T組為93.61%(44/47)，P組為95.65%(44/46)，兩組植骨融合率差異無統計學意義(χ2=0.191，P=0.662)。并發癥發生率T組為8.51%(4/47)，P組為23.91%(11/46)，兩組差異有統計學意義(χ2=4.077，P=0.043)。T組1例患者出現患肢上位神經根痛覺過敏癥狀，經對癥及神經營養藥治療2周后緩解；2例患者出現對側神經根痛覺過敏癥狀，經保守治療，末次隨訪時癥狀明顯緩解；1例患者出現腦脊液漏，采取頭低腳高位，1周左右消失。P組術后有4例患者出現患肢上位神經根感覺異常(2例痛覺過敏和2例麻木)，行對癥保守治療好轉，其中1例末次隨訪時仍有感覺麻木；1例術中出現硬脊膜輕度撕裂，術中即時修補，2例出現腦脊液漏，采取頭低腳高位，局部加壓處理，2周左右消失；3例出現腰背肌乏力，1例術后出現急性尿潴留，給予局部按摩、間斷開放尿管后恢復排尿功能。末次隨訪時兩組患者均獲得骨性融合。典型手術病例見圖1和圖2。

表3兩組患者JOA評分比較

組別n術前JOA評分術后半年JOA評分t值P值T組4714.0±2.423.7±1.7-22.718<0.01P組4614.2±2.524.2±1.1-24.417<0.01t值-0.349-1.512P值0.7280.134

圖1P組術后X線片
A.正位； B.側位

3 討 論

不穩定性腰椎管狹窄癥是因腰椎退變不穩引起黃韌帶肥厚、小關節內聚，從而引起椎管和根管狹窄，壓迫神經根使之缺血、水腫，從而出現間歇性跛行、腰腿疼痛、麻木等癥候群。保守治療僅能緩解神經組織炎性水腫，卻不能解決椎管腔狹小及椎節不穩等問題，仍需手術干預[5]。近年來，PLIF與TLIF技術被認為是治療腰椎不穩定等退變性疾病的兩個主要術式[6]，兩種術式均可行神經減壓、責任節段融合固定及維持脊柱生物力學結構，從而改善患者癥狀。本研究中所有患者腰腿痛癥狀較術前均明顯改善證實了這一點。我們采用的改良TLIF加對側椎板開窗術保留了對側大部分椎板，相對增加了骨融合接觸面積，理論上融合效果優于全椎板切除的PLIF術，所有隨訪患者均獲較好的椎間融合率。有文獻報道，PLIF手術有較高的神經根及椎旁肌損傷幾率[7]。考慮術中對椎旁肌持續牽拉易造成醫源性椎旁肌損傷，直接影響術后腰背肌功能的恢復。本研究中術后1個月時腰痛VAS P組高于T組，3個月后腰背肌功能基本恢復，術后6個月時兩組腰痛VAS又無差異。另外，PLIF術在置入椎間融合器的過程中，相應神經根張力力較高[8]，神經根和硬膜囊在術中需被拉至一側，容易被損傷。本研究中P組就有2例出現腦脊液漏，1例硬脊膜輕度撕裂。而我們所應用的工作區域內移的改良TLIF術[8]，擴大了處理終板及植骨所需的操作空間，對神經根及硬膜囊牽拉少，從而降低了神經及硬膜損傷幾率，僅1例出現腦脊液漏。Yan等[9]研究表明TLIF手術能減少脊神經炎的幾率。本研究P組3例出現上位神經根癥狀，T組出現1例。這一點曾有學者[10]報道，可能是術中為了達到徹底的椎間孔、側隱窩減壓而使操作區域偏外，刺激或損傷上位神經。另外，責任節段減壓后因鄰近受壓神經組織向減壓區的漂移很可能是造成上位神經牽拉的另一重要原因，需要進一步研究證實。需要說明的是，本研究T組2例患者出現對側神經根癥狀。作者認為，一方面由于患者較重一側癥狀掩蓋了對側癥狀，另一方面，有研究指出TLIF術式本身存在對側神經根管及椎管減壓的局限性[11]。我們希望通過常規行對側椎板開窗減壓，擴大椎管內環境，緩解因單側椎板減壓后神經組織繼發性位移對另一側神經根的牽拉，從而減少術后對側神經癥狀的出現，這一點有待后續研究證實。

圖2T組術后X線片
A.正位； B.側位

我們在臨床應用過程中發現，相同的術式對不同狹窄類型的患者療效差異較大。手術治療的關鍵是處理好減壓與穩定的關系，術者應根據患者的臨床癥狀、體征及影像學特征個性化選擇手術減壓的范圍，對責任節段進行有效減壓。以側隱窩狹窄為主的，在常規減壓的同時，減壓部位側重于椎板外側、關節突、神經根管；以中央管狹窄為主者，減壓部位側重于中央管、后縱韌帶甚至棘突下方的前半部分的處理；對于中央椎管及側隱窩均受壓嚴重者，擴大減壓范圍，既注重側隱窩與神經根管的減壓，也兼顧中央管的減壓。因此，對單側下肢癥狀或伴輕度對側神經根癥狀的患者，我們更推薦采用改良TLIF加對側個性化開窗減壓的手術方式，對雙側壓迫癥狀均較重患者建議采用PLIF術式，整體臨床療效二者無明顯差異。總體來說，這兩種手術都是治療腰椎管狹窄伴腰椎不穩的有效術式，但改良TLIF加對側個性化開窗減壓術在手術時間、失血量、神經及硬脊膜損傷并發癥等指標上都優于PLIF術，符合當今精準減壓及微創的理念。

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