兩種評估量表對腦性癱瘓兒童粗大運動功能評定的相關性研究

孫垚，朱歡，朱敏，張躍

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院 康復科，江蘇 南京 210008)

我國大陸地區1～6歲兒童的腦性癱瘓患病率約為1.92‰，江蘇省1～6歲兒童的腦性癱瘓患病率約為1.54‰[1]。且隨著醫療技術的進步和高危兒搶救成功率的提高，患兒還在以每年4.6萬的速度遞增，成為兒童殘障的主要原因之一[2]。在過去25年里，腦性癱瘓的定義和分型不斷在更新，現在更傾向于認為腦性癱瘓是一種胎兒或嬰幼兒時期大腦受到非進行性損傷導致的永久性運動失調，同時可伴有感覺、認知、交流與行為的失調[3]。目前大多數研究認同的腦性癱瘓臨床分型為2004年在云南召開的“全國小兒腦癱專題研討會”上提出的分型標準，臨床分型為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調型、肌張力低下型及混合型；而根據部位分型為單癱、雙癱、三癱、偏癱、四肢癱[4]。無論是哪種類型的腦性癱瘓，對患兒粗大運動功能進行準確而有效的綜合評定，是兒童康復臨床工作的基礎，且對判斷患兒預后有重要意義。近年來國內學習和引進國際常用的各類評定量表十分活躍，有關各類量表信度、效度以及標準化研究報道增多，是當前熱點之一[5]。臨床工作中我們使用和關注較多的主要有粗大運動功能測試量表-88(GMFM-88)和Peabody-2粗大運動發育量表(PDMS-2)，兩者都廣泛應用于兒童運動發育的評估，包括正常兒童保健、篩查異常兒童或確診腦性癱瘓兒童等。一些學者認為GMFM-88是評估腦性癱瘓兒童粗大運功功能水平改變最可信的工具[6]，另一些學者則傾向于優先選擇PDMS-2，認為其具有很好的信度、效度和靈敏度[7]。兩量表是否能夠相互替代？在評定腦性癱瘓兒童粗大運動功能水平和綜合康復治療效果方面有無差異？目前相關研究較少。為了給腦性癱瘓兒童粗大運動發育水平評估量表的選擇提供參考，進而探討兩者在腦性癱瘓兒童綜合康復治療療效評定中的應用價值，本研究采用Pearson相關分析和配對t檢驗來比較兩量表在腦性癱瘓兒童粗大運動功能評估中的一致性及差異。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇南京市兒童醫院康復科2016年至2017年期間住院行綜合康復治療的腦性癱瘓兒童65例。納入標準如下：(1) 符合腦性癱瘓的診斷標準，有明確的高危因素；(2) 年齡在3～59個月，性別不限；(3) 生命體征平穩，一般情況良好，能夠配合完成康復評估；(4) 家長自愿參與本研究，并簽署知情同意書，知情同意書及科研項目得到南京醫科大學附屬南京兒童醫院醫學倫理委員會的許可。排除標準如下：(1) 測試近期有患病史；(2) 伴有視、聽覺障礙影響運動功能；(3) 伴有內分泌、遺傳或代謝系統疾病；(4) 伴有先天畸形、營養不良、佝僂病、嚴重貧血等。

65例中男39例，女26例；平均月齡(20.32±13.24)個月；臨床分型：痙攣型32例，不隨意運動型16例，偏癱型8例，混合型8例，肌張力低下型1例。

1.2 研究方法

1.2.1 GMFM-88 華夏出版社出版的粗大運動功能測量使用手冊有GMFM-66和GMFM-88之分，理論上認為在評估腦損傷患兒的治療效果上GMFM-66不如GMFM-88準確，故我們的研究選用GMFM-88進行。GMFM-88總計88項，4級評分，每項2分，分為A、B、C、D、E 5個維度，分別對應臥位和翻身、坐位、跪和爬、立位和行走、跑和跳等5個方面的功能。

1.2.2 PDMS-2[8]量表總計249項，3級評分，每項2分，分為反射、姿勢、移動、實物操作、抓握、視覺-運動整合6個分測驗，粗大運動評估使用反射、姿勢、運動、實物操作4個分測驗共151項。反射分測驗一般只用于12個月以下正常兒童，但在一些年齡稍大但有明確運動或神經殘障的兒童，從反射分測驗中也能獲得有價值的信息[8]。腦性癱瘓兒童粗大運動水平嚴重落后，測驗底部往往很低，故我們的研究將所有兒童的反射分測驗分數納入原始分計分標準。

1.2.3 測試方法 測驗者由一名康復科醫師和一名經過專業培訓的治療師組成，在不了解另一個量表評估結果的情況下進行，在同一測試條件下，對同一兒童按GMFM-88或PDMS-2中運動發育量表的要求對粗大運動進行評分。評估環境設定為安靜、采光好的房間，室溫在25 ℃左右，患兒衣服為1～2層，評估允許家屬在場，以鼓勵患兒發揮最佳水平。在患兒接受綜合康復治療1個療程(共計21 d)后，再次在同樣條件下進行評估；綜合康復治療方法包括物理治療(PT)、作業治療(OT)、水療(HT)、理療(神經肌肉電刺激)、針灸、推拿按摩、營養神經藥物干預等。最后對患兒康復治療前后粗大運動評估原始分之間進行比較。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 治療前原始分相關性

患兒入院時GMFM-88和PDMS-2評估原始分之間呈現顯著相關性(r=0.976，P<0.01)，見圖1。

圖1綜合康復治療前兩量表原始分相關系數

Fig1Originalcorrelationcoefficientofthetwoscalesbeforecomprehensiverehabilitationtherapy

2.2 治療后兩量表評分相關性

患兒綜合康復治療1個療程后GMFM-88和PDMS-2評估原始分之間呈現顯著相關性(r=0.975，P<0.01)，見圖2。

2.3 治療前后兩量表分值變化間的相關性

患兒康復治療前后分值改變也呈現顯著相關性(r=0.805，P<0.01)，見圖3。

圖2綜合康復治療后兩量表原始分相關系數

Fig2Originalcorrelationcoefficientofthetwoscalesaftercomprehensiverehabilitationtherapy

圖3綜合康復治療前后原始分改變相關系數

Fig3Changesoforiginalcorrelationcoefficientofthetwoscalesbeforeandaftercomprehensiverehabilitationtherapy

2.4 兩量表評分經Z-score標準化后對比

患兒治療前、后分別使用GMFM-88和PDMS-2評定，原始分數據經無量綱化處理，差異具有統計學意義(P<0.05)，可認為兩種量表對腦性癱瘓兒童評估分值不同，GMFM-88治療前后評分和改善程度(分值變化)顯著高于PDMS-2，見表1、圖4。

3 討 論

康復評估是兒童綜合康復治療最重要的工作之一，通過康復評估可以客觀地了解腦性癱瘓兒童功能障礙狀況、發育水平、康復治療效果、預后以及家長的期望、需求等，同時也為及時調整治療方案提供重要依據[9]。腦性癱瘓兒童的康復評估通常主要從肌肉力量、肌張力、關節活動度、反射的建立與消失、粗大運動功能、精細運動功能、生活自理能力等幾個方面進行綜合評價。為了便于量化腦性癱瘓兒童的粗大運動功能水平和康復治療的效果，使得其更加直觀且易于比較，臨床常使用各種量表進行評估。不同量表具有不同的特點，GMFM-88本身就是針對腦性癱瘓兒童的評估量表，尤其可以反映粗大運動功能隨時間或干預而出現的改變，是目前腦癱兒童粗大運動評估中使用最廣泛的量表[10]；它可以得到5個功能區的原始分和百分比，對康復訓練的方向具有指導意義，4級評分法更能夠反映出粗大運動功能的細微變化。PDMS-2項目較多，評估耗時長，但可以依據原始分換算成標準分，計算發育商、百分比以及相當月齡等，還可與正常同齡兒童進行比較，對臨床綜合評估粗大運動功能可能更為全面。

表1GMFM-88和PDMS-2治療前后評分經Z-score標準化后比較

Tab1ComparisonofGMFM-88andPDMS-2scalesbeforeandaftertreatmentpostZ-scorestandardization

量 表治療前評分治療后評分評分變化GMFM-883.076 9±0.992 37.692 3±0.992 34.615 4±0.992 2PDMS-23.074 5±0.992 24.613 0±0.995 41.538 5±0.992 2t值5.084.8072.347P值<0.05<0.05<0.05

圖4治療前后兩量表評分經Z-score標準化后比較

Fig4ComparisonofthetwoscalescoresbeforeandafterthetreatmentpostZ-scorestandardization

本研究中65例腦性癱瘓兒童在接受綜合康復治療前和1個療程后分別用兩種量表進行康復評估，所得原始分顯示兩量表均能精確反映腦性癱瘓兒童粗大運動功能的水平且具有高度相關性，證明兩量表在腦性癱瘓兒童的康復評估中有較高的一致性，均能真實反映其粗大運動功能水平和綜合康復治療的效果。有研究表明，如果兩種量表之間的相關系數>0.95，可以認為是非常高度的相關性，同一測試的不同方法交換使用被認為是可靠的[11]。我們的研究中兩量表在治療前后評估原始分相關系數均超過0.95，證明在評定腦性癱瘓兒童粗大運動功能水平和綜合康復治療效果時GMFM-88與PDMS-2是可以交換使用的。研究中我們還發現，兩量表的原始分分值改變，無論是治療前、治療后還是分值提高水平，GMFM-88要顯著高于PDMS-2，經無量綱化處理后對原始分值使用配對樣本t檢驗證實差異有統計學意義，提示對腦性癱瘓兒童的康復評估可能GMFM-88更為敏感。以往試驗證明GMFM-88月百分比變化幅度明顯高于PDMS-2，差異有統計學意義，提示GMFM-88敏感性更強，可能更適合于腦性癱瘓兒童康復療效的評估[12]。我們的研究結果與之一致。本研究中，考慮到總樣本量較小、治療和跟蹤隨訪時間短，得出的結論可能仍有一定局限性，有待今后大樣本長時間的研究進一步縮小誤差。

綜上所述，不同的量表各有優缺點，康復評估者應客觀對待評估分數，在臨床工作中根據評估的目的結合患兒的癥狀去選擇適合的量表。雖然本研究證明GMFM-88與PDMS-2可以交換使用，GMFM-88可能在評估中表現更為敏感，但是考慮到腦性癱瘓兒童的粗大運動功能水平和發育速度明顯落后于正常兒童，對評估方法要求更為細致全面。我們認為康復評估原則上應盡量避免用某一種或幾種評定量表取代綜合康復評定，如果條件允許，建議使用不同方法從多個方面對腦性癱瘓兒童粗大運動功能進行綜合評估。

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