管狀吻合器及乙狀結腸腹膜外造瘺在低位直腸癌Miles術中的應用研究

任磊，姚暉，劉春鳳，徐林霞，周業江

(西南醫科大學 附屬醫院，四川 瀘州 646000)

直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤[1-2]，發病率呈增高趨勢[3-4]，其治療目前以手術為主。雖然解剖學研究不斷發展、手術技術和模式不斷改進、管狀吻合器已廣泛使用，仍有20%～30%的直腸癌患者需行腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)。隨著醫學模式的轉變，如何提高Miles術患者術后生活質量成為關注重點，而造瘺口各種并發癥直接影響患者術后的生活質量[5]，因此如何減少造口并發癥發生幾率顯得格外重要。作者回顧分析我院58例行Miles術患者的臨床資料，評價管狀吻合器和腹膜外造瘺在Miles術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年1月至2017年1月期間58例Miles術患者的臨床資料，其中45例行腹腔鏡手術，13例行傳統開腹手術。吻合器造瘺組40例，傳統法造瘺組18例；腹膜外造瘺組32例，腹膜內造瘺組26例。吻合器造瘺組患者中位年齡58.50歲，男23例，女17例，33例行腹腔鏡手術，6例合并糖尿病(DM)，36例術前腸道準備滿意；傳統法造瘺組患者中位年齡55.50歲，男10例，女8例，12例行腹腔鏡手術，5例合并DM，16例術前腸道準備滿意；兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。腹膜外造瘺組患者中位年齡58.10歲，男19例，女13例，27例行腹腔鏡手術，4例合并DM，30例術前腸道準備滿意；腹膜內造瘺組患者中位年齡58.20歲，男14例，女12例，18例行腹腔鏡手術，7例合并DM，22例術前腸道準備滿意；兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1各組造瘺患者基本資料比較

組 別n年齡/歲性別手術方式術前DM術前腸道準備男∶女腹腔鏡 開腹有 無 滿意 不滿意吻合器造瘺組4058.5023∶17 337 634 364 傳統法造瘺組1855.50a10∶8a 126a 513a 162aP值0.1210.8900.3190.432>0.05腹膜外造瘺組3258.1019∶13 275 428 302腹膜內造瘺組2658.20b14∶12b 188b 719a 224bP值0.9100.6720.1690.2910.482

a 與吻合器造瘺組比較，P>0.05； b 與腹膜外造瘺組比較，P>0.05

注：表中數據單位除年齡外均為例

1.2 相關標準

(1) 病例納入標準：直腸指檢以及結腸鏡明確為低位直腸癌；術前胸腹部增強CT未提示遠處轉移以及腹腔種植播散，無嚴重心、肺、腦等疾病，能耐受手術；術前未行放、化療，擇期行根治性手術；剔除腹腔鏡手術中轉開腹者；術后按預先制定的隨訪標準隨訪。(2) 腸道準備分級：根據術中腸內容物質與量將術前腸道準備分為3個等級:Ⅰ級為結腸內無糞汁，Ⅱ級為結腸內少量糞汁，Ⅲ級為結腸內較多糞汁。Ⅰ級為腸道準備滿意，Ⅱ、Ⅲ級為腸道準備不滿意[6]。(3)患者對造瘺口滿意程度評判：造瘺口平整及呈圓形均評為0分，造瘺口不平整及非圓形均視為1分；利用造瘺口平整計分加圓形計分的積分來衡量造瘺口滿意度，0～1分為滿意，2分為不滿意。(4)隨訪標準：術后患者出院后每3周來院化療時復查隨訪1次，半年后每3個月1次，1年后每半年1次，2年后每年1次，包括患者造瘺口的排便反射和控便能力、造瘺口的并發癥。(5)造瘺口位置標準：左側髂前上棘至臍部連線中點稍上方與腹直肌鞘外側交界處。

1.3 手術方法

腹腔鏡及傳統開腹手術均由我科直腸腫瘤專業小組同一名主刀醫生(主任醫師)及同一個手術團隊施行，按照無瘤原則及全直腸系膜切除(TME)原則進行。

1.3.1 手術方式 術前標記定位擬行乙狀結腸腹壁造瘺處，標記筆作直徑為2.5 cm圓形圖案。

腹腔鏡手術：采用五孔法。左下腹部Trocar位于擬定造瘺處，按腹腔鏡Miles術步驟清掃乙狀結腸遠端腸管系膜、腸系膜下血管根部淋巴結及盆壁脂肪淋巴組織，按TME原則游離直腸到達肛尾韌帶、肛提肌，距腫瘤近段約10 cm處離斷腸管,近端腸管擬備造口；遠端腸管交會陰操作組進行，操作結束后重建氣腹，沖洗腹腔，留置引流管于盆底經會陰部切口外側引出，重建盆底。

傳統開腹手術：全麻后利用電刀按標準直腸癌Miles術進行操作。

1.3.2 造瘺乙狀結腸經腹壁拖出方式

1.3.2.1 腹膜外造瘺組 (1) 腹腔鏡手術：腔鏡操作結束后取出左下腹Trocar，按術前擬定標記圖案，依次切開皮膚，剔除皮下脂肪，“十”字切開腹外斜肌腱膜，分離腹內斜肌及腹橫肌，顯露腹膜，7號絲線“8”字縫合關閉戳孔處腹膜，重建氣腹，在腹腔鏡引導下，利用手指及卵圓鉗沿著左側腹壁向髂窩方向鈍性分離腹膜前間隙與腹腔相通，建立潛行腹膜外隧道長15～20 cm，沿途保護腹膜完整，隧道以容納兩根并行排列的32號胸管，以避免經隧道拖出的腸管受壓，將造瘺腸管經隧道拖出(避免腸管系膜扭轉)，高出皮膚3～4 cm，將腹外斜肌腱膜與乙狀結腸固定4針，關閉腹腔內造瘺腸段與左側腹壁之間的間隙和隧道腹腔內開口(預計經隧道潛行腸管長度不夠或拖出后未高出皮膚3～4 cm，腔鏡操作時提前游離左半結腸至脾區)。(2) 傳統開腹手術：取同樣造瘺位置，按上述操作顯露腹膜后，利用同樣方法將造瘺腸管經隧道拖出，關閉隧道腹腔內開口。

1.3.2.2 腹膜內造瘺組 按術前方案取造瘺口位置，按上述操作顯露腹膜后“十”字切開腹膜，將造瘺乙狀結腸拖出高出皮膚3～4 cm后，同樣將腹外斜肌腱膜與乙狀結腸固定4針。

1.3.3 造瘺乙狀結腸與腹壁皮膚吻合方式

1.3.3.1 吻合器造瘺組 7號絲線荷包縫合結腸斷端，置入管狀吻合器釘座，收線打結后置于皮下；7號絲線距皮緣0.2～0.3 cm行荷包縫合，收緊縫線，縫線打結時不能過緊(避免皮膚皺縮及吻合時皮膚切除過多而導致造瘺造不平整和造瘺口過大)，予吻合完成造瘺。

1.3.3.2 傳統法造瘺組 將腹膜和腹外斜肌腱膜與腸管分別間斷縫合4針固定后，間斷縫合造口結腸與皮膚。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 吻合器造瘺組和傳統法造瘺組患者療效比較

造瘺結腸與腹壁皮膚吻合方式與造瘺腸管經腹壁拖出方式無關(P>0.05)；相比傳統造瘺組，吻合器造瘺組患者造瘺口旁感染發生率低，對造瘺口更滿意，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2吻合器造瘺組和傳統法造瘺組患者療效比較例

2.2 腹膜外造瘺組和腹膜內造瘺組患者療效比較

相比腹膜內造瘺組，雖然腹膜外造瘺組患者的造瘺口旁疝和造瘺口脫出/回縮發生率相對較低，且造瘺口狹窄發生率相對較高，但三者差異均無統計學意義(P>0.05)；腹膜外造瘺組造瘺結腸旁腹內疝發生率低，規律排便出現時間早，且規律排便出現后每天排便次數少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3腹膜外造瘺組和腹膜內造瘺組患者造瘺口并發癥以及遠期療效比較

組 別造瘺口旁疝造瘺腸管旁腹內疝造瘺口脫出/回縮造瘺口狹窄有 無有 無有 無有 無規律排便出現時間/d每天排便次數腹膜外造瘺組0 320 322 301 3125.53±5.384.31±1.15腹膜內造瘺組2 243 231 250 2628.12±4.135.00±1.30χ2值或t值χ2=0.762χ2=3.894χ2=0.000χ2=0.000t=2.014t=2.140P值0.3830.048>0.05>0.050.0490.037

注：表中數據單位除標注者外均為例

2.3 造瘺口并發癥轉歸

5例造瘺口旁感染患者經過積極治療后均治愈；2例造口旁疝患者，1例行無張力疝修補后治愈，1例放棄治療，隨訪2年，2例患者均未出現腸梗阻癥狀；3例造瘺口脫出/回縮和2例造瘺口狹窄患者手術治愈；3例造瘺結腸旁腹內疝患者均行急診手術，術中證實2例患者系小腸疝入造瘺結腸腸段與左側腹壁間隙形成，1例患者系小腸疝入造瘺結腸系膜手術操作面與小腸粘連形成的間隙所致，均經手術治愈。

3 討 論

Miles術仍是低位直腸癌療效確切的標準術式，乙狀結腸造口是該術式的關鍵環節，如何在根治腫瘤前提下減少造口并發癥的發生，改善患者生活質量，儼然成為外科醫師探尋的方向。

傳統法造瘺中，造口并發癥的發生、造口外形的美觀程度以及患者對造瘺口的滿意程度，常與外科醫師手術經驗、縫線邊距、針距、打結的力度以及無菌觀念的重視程度等有關。本研究吻合器造瘺組患者造瘺口旁感染的發生率低，管狀吻合器完成結腸腹壁造瘺，可以避免反復的縫合操作，減少縫合操作時將糞汁帶入腸管-腹壁間隙，降造瘺口旁感染的發生率。傳統法造瘺縫合時需將結腸黏膜外翻與皮膚縫合[7]，然而外翻的黏膜，加之縫合和打結技術原因，導致造瘺口不平整和形狀不規則，影響了造瘺口美觀，患者術前接受造瘺的抵抗心理亦更為強烈。管狀吻合器造瘺患者的造口呈標準圓形、形態規則，且結腸黏膜與皮膚平行，造瘺口顯得美觀。本研究顯示，相比傳統法造瘺，患者更愿意接受管狀吻合器造瘺。

腹膜內造瘺法需切開腹膜、離斷腹直肌，為造瘺口旁疝創造了腹壁薄弱區，增加了造瘺口旁疝的發生率。本研究利用兩根并行的32號胸管建立長15～20 cm腹膜外隧道，維持腹膜完整，造瘺腸管經切開的左側側腹膜進入腹膜前間隙，再經腹直肌外側緣拖出，保證腹直肌完整性，并且潛行的腸段緊貼腹壁，增加了腹壁強度，能有效預防造瘺口旁疝的發生。術中將側腹膜、腹外斜肌腱膜與乙狀結腸及系膜固定，加之隧道中潛行的腸管與腹膜形成粘連，能減少造瘺口腸管回縮/脫出。腹膜內造瘺法中，造瘺腸段與左側側腹壁間存在間隙，乙狀結腸系膜操作面亦易形成粘連帶，這些均為腹內疝創造了條件。本研究中，腹膜外造瘺組無腹內疝發生，腹膜外造瘺消除了造瘺腸段與左側側腹壁的間隙，術中腹膜化或漿膜化結腸系膜操作面，避免了小腸疝入造瘺腸段與左側側腹壁間隙或者大網膜/小腸與結腸系膜操作面粘連形成疝環口，從而避免了造瘺腸管旁腹內疝的發生。在腹膜外隧道中潛行的結腸形成角度，類似于直腸生理彎曲，對大便起緩沖作用；同時腸蠕動在潛行隧道中長期刺激末梢神經，刺激腹壁肌肉規律收縮，形成排便反射，規律排便，減少排便次數，提高生活質量[1]。

綜上，相比傳統法造瘺和腹膜內造瘺，管狀吻合器及經腹膜外乙狀結腸造瘺能減少造瘺口并發癥[8]，提高造口美觀度，增加患者造口滿意度，提高患者生活質量，值得在臨床上推廣使用。

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