醫(yī)聯(lián)體模式下某縣上轉(zhuǎn)患者在某三級綜合醫(yī)院就醫(yī)情況分析△

何 濤，季國忠

醫(yī)聯(lián)體是國家當前衛(wèi)生改革高度關注的重點和熱點，各大型醫(yī)院積極試水醫(yī)聯(lián)體模式，截止到2015年底，全國至少有435家各種形式的醫(yī)聯(lián)體［1］。醫(yī)聯(lián)體模式作為分級診療的組成部分，有助于優(yōu)化醫(yī)療資源合理布局，提升醫(yī)療服務體系的整體效益［2］。某三級綜合醫(yī)院位于省會城市，醫(yī)療教學水平處于省內(nèi)領先水平，與周邊多個地區(qū)組建醫(yī)聯(lián)體，有較為豐富的醫(yī)聯(lián)體合作經(jīng)驗。通過向L縣某鎮(zhèn)醫(yī)院派駐1名管理人員擔任副院長，長期下派專業(yè)技術骨干5～8名，短期教學、查房、會診等人員200人次以上，與L縣建立了較為緊密的醫(yī)聯(lián)體合作關系。本文將L縣醫(yī)聯(lián)體選為研究對象，通過對上轉(zhuǎn)患者住院病種和費用構成情況進行分析，探討分級診療中患者向上轉(zhuǎn)診的效率，提出改進意見。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取某三級綜合醫(yī)療機構作為調(diào)研醫(yī)院，某縣醫(yī)聯(lián)體向上轉(zhuǎn)診的住院患者為研究對象。

1.2 研究方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總，統(tǒng)計出2015年、2016年L縣住院患者的性別、年齡、所患疾病、住院費用等主要的住院資料。通過Excel 2010分析住院病種構成和費用構成情況。

2 結(jié)果

2.1 病種構成情況

通過對比2015年、2016年L縣住院患者的病種情況，發(fā)現(xiàn)正常分娩、支氣管肺炎、腦梗死等可以在當?shù)蒯t(yī)療機構治療的疾病，仍然在數(shù)量上排名靠前（見表1）。經(jīng)過統(tǒng)計分析，該三級醫(yī)療機構中L縣患者中只有18%左右是急性心肌梗死、急性腦出血等急重癥患者，66%是慢性病等可以在當?shù)蒯t(yī)療機構就診的病種。相關調(diào)查表明，全國三級甲等醫(yī)院每天接診的患者中，70%可以到社區(qū)醫(yī)院或一二級醫(yī)院接受治療［3］。

2.2 重點專科轉(zhuǎn)診患者構成

在L縣轉(zhuǎn)診的434名患者中，該醫(yī)療機構12個省級臨床重點專科收治的患者數(shù)占總?cè)藬?shù)的73%（342人），不是臨床重點?？剖罩蔚牟∪藬?shù)量為92人，占比17%，見表2。

2.3 住院費用中保內(nèi)費用構成

L縣患者住院費用中，占總費用比例最高的為藥品費（37%），保內(nèi)費用最低（25%），不可報藥費占總費用27.8%，不可報藥費和不可報材料費相加占總費用的38.8%，見圖1。

表1 2015年、2016年某醫(yī)院L縣患者排名前十病種

表2 2016年某醫(yī)院省級臨床重點?？芁縣患者數(shù)量構成情況

3 討論與建議

3.1 完善分級診療制度，提高轉(zhuǎn)診病種疑難雜癥比例

圖1 2016年醫(yī)療機構中L縣患者費用構成情況

建立醫(yī)聯(lián)體很大程度上是為了醫(yī)療資源的合理使用，方便患者在當?shù)鼐驮\，形成有序的就診秩序，英國等發(fā)達國家通過強制性手段，使分級診療制度得以實施，患者必須要到診所就診才可以轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院［4］。但是通過分析上轉(zhuǎn)患者情況，發(fā)現(xiàn)很多可以在當?shù)蒯t(yī)治的疾病仍然會轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，病種構成比較混亂。在將醫(yī)療資源下沉的同時，醫(yī)生會迫于自己醫(yī)院的壓力上轉(zhuǎn)更多的患者，同時上級醫(yī)療機構醫(yī)生的下派，也為患者享有上級醫(yī)院的醫(yī)療服務提供了便利。但是在經(jīng)濟條件尚能承受的前提下，患者更加愿意去大醫(yī)院看病，覺得放心，能治好?。?］。醫(yī)療機構進行醫(yī)聯(lián)體建設時，要從大局出發(fā)，對下派醫(yī)生進行培訓，加強雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)范性。上級醫(yī)院的醫(yī)生應該和當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生加強溝通，對所在醫(yī)院的醫(yī)療水平進行深入了解，定期對下級醫(yī)院醫(yī)生培訓，從而保證轉(zhuǎn)診患者的質(zhì)量和醫(yī)聯(lián)體運行效率。

3.2 根據(jù)醫(yī)院?？铺亻L，提高轉(zhuǎn)診病種針對性

通過表2，L縣的住院患者中，有73%在省級臨床重點專科就診，提示向上轉(zhuǎn)診的患者對于科室有一定的針對性，但是患者集中在消化內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科、小兒內(nèi)科、腫瘤科等幾個科室，其他重點?？迫匀蝗藬?shù)較少，而且未對當?shù)丶膊∽V進行分析，尚不能得出重點?？谱≡喝藬?shù)較多與醫(yī)聯(lián)體的直接關系。在醫(yī)聯(lián)體建設中，醫(yī)院應該根據(jù)自身特長，發(fā)揮學科優(yōu)勢，有針對性地開展患者的雙向轉(zhuǎn)診，才能發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體最大的效率。

3.3 參照國家基本藥品目錄，規(guī)范上級醫(yī)院診療行為

由于各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的藥品庫和診療項目庫不統(tǒng)一，上級醫(yī)院無法像對待醫(yī)院所在地的醫(yī)?；颊咭粯佑盟帟r有所依據(jù)。由于社保部門的費用監(jiān)控，醫(yī)療機構通常會對當?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)?；颊哔M用進行監(jiān)管，控制保內(nèi)費用和平均住院費用。醫(yī)聯(lián)體的成立使醫(yī)院接觸到各個地區(qū)的患者，由于尚未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，有些地方的患者只能現(xiàn)金結(jié)算回當?shù)貓箐N，在沒有費用監(jiān)管的壓力下，醫(yī)生會傾向于使用效果好、價格高的藥品。經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)不可報藥品都是高級抗生素、免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。隨著全國異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的開展，上級醫(yī)療機構應該將國家基本藥品配置進HIS系統(tǒng)，對醫(yī)聯(lián)體患者費用進行監(jiān)管，才能保障醫(yī)聯(lián)體長期穩(wěn)定發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體是分級診療的重要組成部分，是醫(yī)改新形勢下優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)病人有序就診的一把利劍［6］。但是任何政策目標的實現(xiàn)都離不開醫(yī)療機構的積極配合和對于自身醫(yī)療質(zhì)量的提升，醫(yī)療費用的監(jiān)管。上級醫(yī)療機構在醫(yī)聯(lián)體模式中，在轉(zhuǎn)診患者質(zhì)量、住院費用等方面起到?jīng)Q定性的作用，應該不斷強化自己的主體責任意識，重視醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診工作，才能真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分級診療目標［7］。

［1］張曙霞.松散“醫(yī)聯(lián)體”困境［EB/OL］.http：//finance.si?na.com.cn/manage/mroll/2016-01-12/doc-ifxnkkuy 7969 117.shtml，2016-01-12.

［2］王 克.分級診療，一個美麗的神話?——江蘇揚州社區(qū)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國經(jīng)濟周刊，2014，24（3）：49-51.

［3］李念念，趙允伍，尹紅艷，等.醫(yī)聯(lián)體發(fā)展困境與策略淺析術［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，34（8）：561-562.

［4］張澤洪，熊晶晶.醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同困境與基于信任的改善［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（8）：565-567.

［5］郭 華，陳衛(wèi)平，朱華淳，等.某市醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的構建及實施成效［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（5）：12-15.

［6］何 鶴，陳銀海，何井華，等.我國醫(yī)聯(lián)體進展現(xiàn)狀研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2017，33（24）：4193-4196.

［7］易利華，黃 培，江淑秋，等.三家醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析及建議［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（4）：253-256.