股四頭肌功能訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察※

連曉文 陳秀明 劉金勇 林 堅(jiān) 方月龍 蔡樹(shù)河*

（1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院骨傷康復(fù)科，福建 福州 350003；2 福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003）

骨性關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、損壞，伴有骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的慢性關(guān)節(jié)病。臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能下降、步態(tài)異常最為常見(jiàn)，而股四頭肌肌力減弱是膝骨關(guān)節(jié)炎患者肌肉功能下降的一個(gè)特征性表現(xiàn)。在臨床工作中，筆者所在的團(tuán)隊(duì)從“筋”入手，采用“推拿及鈹針治療配合股四頭肌功能訓(xùn)練”的綜合方案，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2016年3月—2017年11月在我科室的病房及門(mén)診納入膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例。其中男12，女48例；年齡40～75歲，平均年齡 （65.13±9.17）歲。入組患者隨機(jī)分為2組，治療組與對(duì)照組各30例，2組統(tǒng)計(jì)資料無(wú)顯著差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且關(guān)節(jié)的活動(dòng)度小于正常范圍：0°～140°；年齡18～75歲。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 入組患者采用的治療為“福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)病種膝骨性關(guān)節(jié)炎診療方案”中的手法治療及鈹針治療，并配合股四頭肌功能訓(xùn)練。具體內(nèi)容如下：（1）手法治療：讓患者平臥于治療床上，使患膝稍微屈曲，治療者站立于患肢側(cè)，先用手指點(diǎn)按梁丘、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼等穴位30 s，程度以酸脹為度；其次采用“ 法、揉法、拿法”放松股四頭肌、髂脛束和膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，以上各手法施治6遍。然后向上、下、內(nèi)、外4個(gè)方向交替推按髕骨，治療強(qiáng)度以患者感到疼痛但可忍受為度，交替施治4遍；最后采用“搖法”屈伸膝關(guān)節(jié)6次，并以脛骨縱軸為方向適當(dāng)拔伸。手法治療每天治療1次，每周5 d，一共治療2周。 （2） 鈹針治療：1） 采用規(guī)格為直徑0.7 mm，全長(zhǎng)8 cm的鈹針，針柄為鋼絲纏繞的針柄，針尖末端扁平帶刃。治療時(shí)要使拿捏針柄的指縫平面與鈹針的刀口線在同一平面上，以此確認(rèn)刀口線在體內(nèi)的方向。2）操作方法如下：先通過(guò)觸診在患膝的肌腱、韌帶止點(diǎn)周圍尋找壓痛點(diǎn)，并做好標(biāo)記；標(biāo)記后用安爾碘進(jìn)行常規(guī)消毒；再用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)針治療，醫(yī)者戴無(wú)菌手套，用左手拇指按壓在痛點(diǎn)旁，右手持鈹針用腕力將其按預(yù)定好的尺度垂直刺入標(biāo)記點(diǎn)，既不捻轉(zhuǎn)也不留針，疾刺速拔。3）鈹針治療在每周的第1次手法治療后進(jìn)行，每周治療1次，一共治療2周。（3）運(yùn)動(dòng)療法：1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)屈、伸到有抵抗感，每次維持位置60 s，訓(xùn)練3組，每天2次，每周治療5 d，共治療2周。2）等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練：強(qiáng)度采用60%的最大等長(zhǎng)收縮，讓股四頭肌收縮10組，每組維持30 s，每天2次，每周治療5 d，共治療2周。

1.4.2 對(duì)照組 入組患者采用的手法治療及鈹針治療同治療組。對(duì)患者進(jìn)行減少不合理運(yùn)動(dòng)、避免不良姿勢(shì)、減肥等常規(guī)健康教育。

1.5 觀察指標(biāo) 采用百分制VAS疼痛量表評(píng)估疼痛程度，并采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)評(píng)估患者的步態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 見(jiàn)表1～2。

表1 2組內(nèi)治療前后VAS評(píng)分比較 （x±s，分）

表2 2組間治療前后VAS評(píng)分比較 （x±s，分）

2.2 三維步態(tài)評(píng)估 “步長(zhǎng)”見(jiàn)表3～4，“步頻”見(jiàn)表5～6，“雙足支撐期”見(jiàn)表7～8。

表3 2組內(nèi)治療前后“步長(zhǎng)”比較 （x±s，m）

表4 2組間治療前后“步長(zhǎng)”比較 （x±s，m）

表5 2組內(nèi)治療前后“步頻”比較 （x±s，步/min）

表6 2組間治療前后“步頻”比較 （x±s，步/min）

表7 2組內(nèi)治療前后“雙足支撐期”比較 （x±s，s）

表8 2組間治療前后“雙足支撐期”比較 （x±s，s）

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，主要是針對(duì)膝關(guān)節(jié)“骨及軟骨”的治療，臨床的常規(guī)治療可分為保守療法和手術(shù)治療兩大類。其中手術(shù)治療多用于骨性關(guān)節(jié)炎后期，伴有明顯關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重活動(dòng)受限的患者。而對(duì)于膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯畸形、膝關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯狹窄的這類患者，其尋求臨床治療的主要目的在于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，此類患者在臨床上多選擇保守治療。臨床上膝骨性關(guān)節(jié)炎的保守治療方法種類較多，西醫(yī)常用的保守治療主要包括口服非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射藥物等方法，中醫(yī)常用的保守治療方法主要包括手法、針灸、中藥內(nèi)服、中藥外用等方法，這些治療在緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛方面具有較好的療效[2-4]。但是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙是另一個(gè)影響大多數(shù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的問(wèn)題，自主活動(dòng)能力下降是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙的主要表現(xiàn)之一。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的降低，股四頭肌的肌力下降，神經(jīng)肌肉控制能力下降等因素均會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的自主活動(dòng)能力。近年來(lái)，隨著功能康復(fù)觀念的興起，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能和肌肉功能日漸引起學(xué)者關(guān)注，股四頭肌的神經(jīng)肌肉控制能力下降，股四頭肌肌力減弱是膝骨關(guān)節(jié)炎肌肉功能障礙的一個(gè)特征性表現(xiàn)[5]，膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹及膝關(guān)節(jié)周圍炎癥等因素，會(huì)使在脊髓、腦干、大腦等不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平的神經(jīng)肌肉調(diào)控發(fā)生改變，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉控制能力下降和運(yùn)動(dòng)單元募集量下降，臨床上具體表現(xiàn)為股四頭肌收縮力量、收縮速度和抗疲勞性下降。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織（如肌肉、肌腱、韌帶）功能下降對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病和進(jìn)展有重要意義。

本研究中，采用綜合療法配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，研究結(jié)果顯示結(jié)合股四頭肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以進(jìn)一步改善患者的步態(tài)。我們結(jié)合三維步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于伸膝活動(dòng)度無(wú)法達(dá)到0°的患者，在步態(tài)周期中的單足承重期內(nèi)，存在伸膝不足現(xiàn)象。在正常行走的單足承重期中，由于膝關(guān)節(jié)的自身解剖結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)的完全伸膝可以讓脛股關(guān)節(jié)產(chǎn)生絞索現(xiàn)象，可以提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)膝關(guān)節(jié)無(wú)法完全伸直時(shí)，就無(wú)法發(fā)生這一現(xiàn)象，此時(shí)就需要由股四頭肌產(chǎn)生額外的收縮力來(lái)增加膝關(guān)節(jié)伸膝位的穩(wěn)定性。同時(shí)，在單足承重期中，若膝關(guān)節(jié)無(wú)法完全伸直，股四頭肌通過(guò)“髕骨-髕韌帶”縱軸牽拉以對(duì)抗身體重力的收縮力，將產(chǎn)生一部分分力垂直施加于髕股關(guān)節(jié)上。這樣進(jìn)而增加髕股關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力和磨損。這種“疼痛-膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降-單足承重期伸膝不足-伸膝穩(wěn)定性降低-髕股關(guān)節(jié)壓力矩增加-加重髕股關(guān)節(jié)磨損”的惡性循環(huán)存在于骨性關(guān)節(jié)炎患者的日常步態(tài)中的，加快了骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降除了導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)在單足承重期的伸膝不足，也會(huì)使股四頭肌持續(xù)處于相對(duì)拉長(zhǎng)的狀態(tài)。股四頭肌是在單足承重時(shí)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要肌肉，股四頭肌肌單元的收縮力下降或募集不足，均會(huì)加重日常步態(tài)中的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，特別是患肢剛觸地時(shí)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。因此，我們臨床工作中采用的綜合治療方案，包括用鈹針針刺局部軟組織張力增高的痛點(diǎn)，配合手法拉伸、放松膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)積極配合股四頭肌肌力訓(xùn)練及功能訓(xùn)練，以增加股四頭肌能力，來(lái)提高膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，此綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，具有較好的療效。

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