基于CN-DRGs酒精性肝炎DRGs的中成藥應用

任 真 吳駐林 葉思思 肖祖林 張維晴 曾 真 彭立生*

（1 廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；2 深圳市中醫院科教科，廣東 深圳 518033）

診斷相關分組 （Diagnosis-Related Groups，DRGs）是按照臨床意義，依據病人住院所需的醫療服務數量及資源消耗強度所制定的病例組合系統，其分類基礎是病人的診斷、同時考慮手術操作、并發癥與合并癥等[1]。DRGs的應用對控制醫療費用過速增長具有重要意義。針對現階段我國面臨的醫療資源相對匱乏、醫療費用不合理增長的問題，2017年初國家衛計委宣布在2011年北京DRGs試點達到預期目標[2]的基礎上逐步增加試點醫院，擴大病種范圍。然而，大面積鋪開的醫改采取按病種付費，忽略了“病種”采用的是西醫病名，這將會導致許多未納入診療相關分組的中成藥應用受制[3]，中醫藥事業發展嚴重受限。近年來我國成年人中嗜酒者比例呈上升趨勢，酒精性肝病的發病率也明顯升高，已經成為僅次于病毒性肝病的第二大肝病病因[4]，而中醫在此領域的優勢和潛力是顯而易見的，成為我國肝病研究領域的熱點[5]。根據我國《CN-DRGs分組方案（2014版）》[6]中的分組方法，酒精性肝炎DRGs包含酒精性肝炎、酒精性肝病、酒精性肝衰竭、亞急性酒精性肝衰竭、酒精性脂肪肝5個診斷。本文分析以上5個疾病中成藥的應用情況以及存在的問題，并提出相應的建議，為完善醫療改革提供參考。

表1 20種常用中成藥說明

1 資料與方法

1.1 文獻檢索及篩選 以中國知網 (CNKI)中文期刊全文、萬方期刊全文、維普期刊全文數據庫為論文信息來源，各數據庫檢索時間為2007年1月—2016年12月。為確保檢索的全面性，檢索策略為主題詞與自由詞相結合，檢索詞設為“酒精性肝炎”“酒精性肝病”“慢性酒精性肝衰竭”“亞急性酒精性肝衰竭”“酒精性脂肪肝”，分別以“主題”“題名”“關鍵詞”為檢索途徑，檢索完成后對文獻進行篩選，閱讀篇名、摘要、關鍵詞，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀并予以統計分析。

1.2 納入、排除標準 文獻納入標準：（1）與酒精性肝炎DRGs組中的診斷及中成藥相關的文獻；（2） 文獻標題、摘要、關鍵詞與酒精性肝炎DRGs組中的病種及中成藥相關。排除標準：（1）僅僅描述相關診斷及中成藥的定義、綜述、體會的文獻；（2） 題目、摘要、關鍵詞未涉及相關病名和中成藥；（3）文獻內容為動物實驗研究，而非臨床實證研究。文獻篩選完成后，對符合標準的文獻進行再次閱讀分析，最后進行總結。

2 研究結果

2.1 文獻篩選結果 中國知網12087篇，萬方5595篇，維普1853篇，將19535篇文獻導入NoteExpress文獻管理，查重并根據納入、排除標準進行篩選，最終納入相關文獻112篇。從圖1可以看出，國內研究中成藥治療酒精性肝炎DRGs組中疾病的文獻逐漸增長，可能與酒精性肝病的發病率逐年上升有關；但總體文獻量偏少，應用中成藥治療酒精性肝病尚處于初步探索的階段。近10年文獻的增長反映了中西醫結合逐漸受到臨床醫生和研究者的關注。

圖1 中成藥治療酒精性肝病的研究文獻年度分布

表2 常用中成藥的劑型

表3 20種中成藥日均價格比較

2.2 臨床使用中成藥大多以辨證論治為原則 酒精性肝炎DRGs組中疾病的病因病機復雜，目前并無準確的診斷分型標準，然《諸病源候論》指出：“酒性有毒，而復大熱，故毒熱氣滲溢經絡，浸漬臟腑而生豬病”，又進一步指出：“酒者，水谷之精氣也，其氣剽悍而有大毒，入胃則酒脹氣逆，內熏于肝膽，故氣肝浮膽橫”。因此，其病因病機可總結為長期嗜酒而致濕熱內蘊，損傷肝脾腎，三臟功能失調，以致氣、血、痰、水搏結，同時還與情志不暢、體質等因素密切相關，因此治法不外乎清熱利濕、行氣解郁、活血化瘀、祛痰軟堅。久病多虛，后期適當兼用扶正補虛之品。根據表1，可將應用于該類疾病的中成藥分為三類：一是清熱化濕泄濁；二是行氣活血化瘀；三則攻補兼施。可見中成藥在應用于臨床時，是嚴格遵守辨證論治的基本原則的。

2.3 臨床常用中成藥種類繁多 劑型多樣化 112篇臨床實證研究文獻涉及47種中成藥，本文僅討論研究較為深入的中成藥，如復方丹參注射液、丹參注射液、當飛利肝寧膠囊、強肝膠囊、殼脂膠囊、血塞通軟膠囊、茵梔黃注射液、益肝樂膠囊、清脂顆粒等（詳見表1）。其它的中成藥如清肝九味散、龍牙肝泰膠囊、降脂通絡軟膠囊、逍遙丸、越鞠丸、解毒降脂顆粒、血塞通注射液、藏降脂膠囊、苦參素膠囊、肝蘇顆粒、生脈注射液、燈盞細辛注射液、注射用血栓通、護肝滴丸、扶正化瘀膠囊、德都紅花七味散、山楂降脂丸、大黃利膽膠囊、復方益肝靈膠囊、復方片仔癀肝寶、復方丹參片、十三味紅花散、加味護肝膠囊、五酯片、云芝肝泰膠囊、二至丸、加味肝泰膠囊均被用于臨床研究過。中成藥劑型的選擇不僅要保證療效和安全性，并且要保持中醫藥特色，不斷創新，從表2可以看出治療酒精性肝炎DRGs組內疾病的中成藥中，劑型主要以注射液、膠囊、丸、散、顆粒和片劑為主，且注射液和膠囊占比較大，分別高達36%和34%。注射劑是運用現代制藥技術的典型標志，研究表明，中藥注射劑具有療效迅速、作用可靠、能發揮急救作用的特點[7]。中藥膠囊劑具有服用方便、易攜帶、貯存、劑量小等優點，近年來，隨著防潮工藝的改進，這一劑型得到迅速發展，在目前的中藥成方制劑中，膠囊劑已占相當比例。

2.4 中成藥價格低廉 符合藥物經濟學原理 根據藥智數據網（https://db.yaozh.com/）廣東省最新藥品中標信息提供的藥品中標價格，按照藥品說明書上的成人用法用量，計算出常用的20種中成藥的日均價格，對其進行分類統計，得到不同層次[8]價格的高低及其比例，結果見表3。在常用的20種中成藥中，日均價格在20元以上的只有1種，而日均價格在10元以下的藥品占了75%，中成藥應用于臨床不失為一種經濟的選擇。

3 問題與建議

3.1 規范中西醫病名對照 2002年，人民衛生出版社出版了由臺灣林昭庚教授主編的《中西醫病名對照大辭典》，匯集了864種疾病[9]，但這與中、西醫病名總數相差甚遠。由于中西醫對疾病認識方法不同，命名方式也不同。由表1可以看出中醫病名趨于總體化，診斷一般分為病、證、癥，三者之間存在著一定的層次性，而西醫病名則更具體、專業化。一個中醫病名可對照多個西醫病名；同樣，一個西醫病名可比照數個中醫病名，較難對號入座。而DRGs付費制度的順利推行需要統一標準的疾病診斷及編碼、規范填寫的病案首頁和醫院信息系統化的緊密配合[10]，因此，提倡中西醫結合治療和按病種付費就必須推出中醫疾病診斷編碼以及規范中西醫病名對照。

3.2 完善中成藥說明書 通過查閱上述藥品說明書，發現部分中成藥說明書功能主治欠詳細，配方用量、禁忌癥、不良反應等缺如，臨床應用缺乏規范指導，藥品療效及安全性無法評估，將會導致中成藥的推廣受阻。建議推進中成藥上市后療效及安全性再評估、監測，及時補充和完善說明書上的缺如說明。

3.3 加強循證醫學研究 有效性是中成藥長期生存和發展的根源，進一步提高和驗證其療效是臨床和研究工作永恒的主題。通過研究文獻發現，當前治療酒精性肝病的中成藥并未進行系統的整理和分類，臨床研究多停留在醫者個人經驗的基礎上，個體差異大，臨床重復性不強。建議堅持科學、規范的原則，開展前瞻性大樣本多中心臨床研究，統一中醫療效評定標準，辨證立法，隨法處方。此外，應當利用現代科技提高中成藥療效和安全性。在中醫藥理論的指導下，應用分子生物學技術，積極研究處方篩選和提純技術，對疾病進行多層次、多靶點研究，深入探索藥物的有效成分和藥理作用機制，力圖從根本上阻斷疾病發生發展進程，實現中成藥的創新。

DRGs付費制度的實施在降低醫療成本、節省醫療資源、減緩醫療費用的增長速度和體現醫務人員的技術勞務價值等方面具有諸多優勢。此舉既有利于促進臨床、醫院、患者治療過程的管理以及疾病治療的合理化，又有利于醫療保險部門和醫院的成本管理，是使社會醫療保險基金能夠趨于相對平衡的一種資源分配方法，毫無疑問地將會在一定程度上解決我國醫療資源相對匱乏、醫療費用不合理增長及如何有效控制的問題。中成藥是歷代醫家多年臨床實踐經驗和現代科技創新的結晶，從處方到研發，無不體現著中醫學術經驗和創新技術的傳承。近年來中醫藥治療酒精性肝病的療效分析顯示，中醫藥在降低患者中醫臨床證候積分方面療效確切，有降脂、調節免疫、抗炎、抗氧化應激、抗肝纖維化等作用，不同程度地促進肝細胞的修復和再生。即便在大量應用西藥治療急性、亞急性肝衰竭時，配合西藥使用，具增效減毒之功[11]。其價格低廉，療效毋庸置疑，將中成藥納入按病種付費是充分發揮中醫藥的優勢特色，推進中醫藥現代化、國際化的必然選擇。但著力完善中西醫病名對照、規范中成藥說明書、開展大樣本多中心的隨機對照臨床研究，并且利用現代科技不斷提高中成藥療效和安全性是其前提和保障。

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