宮毅治痔臨證經(jīng)驗(yàn)與診治指南相結(jié)合的規(guī)范化培訓(xùn)研究※

周 愉 劉云飛 管映虹 郭振川 宮 毅△ 馬建國(guó)*

（1 云南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2016級(jí)，云南 昆明 650000；2 云南省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，云南 昆明 650000）

2014年我國(guó)全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，云南省中醫(yī)醫(yī)院為國(guó)家首批基地，面向全國(guó)招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。在國(guó)家政策的關(guān)鍵性導(dǎo)向作用下[1]，我國(guó)江西[2]、廣東[3]、北京[4]、上海[5]等地成果顯著，政策實(shí)施趨于成熟。而西南地區(qū)開展相對(duì)緩慢，云南地區(qū)也僅限在昆明進(jìn)行，學(xué)員的支持力度不一[6]。2016年12月作為云南省第一家中醫(yī)基地通過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)規(guī)培基地檢查，取得良好效果。但在規(guī)培實(shí)施過(guò)程中也遇到困難，大多都按照“規(guī)范化培訓(xùn)大綱”來(lái)開展，而如何將名中醫(yī)師臨證經(jīng)驗(yàn)恰到好處地融入規(guī)范化培訓(xùn)中，更進(jìn)一步提高學(xué)員專業(yè)素養(yǎng)，形成及傳承具有特色的規(guī)范化名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，是值得探討的重大課題。在培訓(xùn)手段、質(zhì)量等方面，須捷平等學(xué)者[7]通過(guò)運(yùn)用“醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)”對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，取得一定成效。但該法不適合我科的教學(xué)培訓(xùn)方法，缺乏名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承，不具有地方實(shí)際。有報(bào)告指出[8]，上海市帶教效果受到住院醫(yī)師認(rèn)可者僅占50%，且認(rèn)可度高低無(wú)法評(píng)判。有學(xué)者[9-11]探討中美住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)存在培訓(xùn)手段不合理，培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排不合理，配套制度及經(jīng)費(fèi)不到位，帶教老師水平參差不齊，甚至是“以考代訓(xùn)”輕臨床，“以做代訓(xùn)”瞎指揮，因此，探索有中國(guó)特色、地方特色的培訓(xùn)方法，提高培訓(xùn)效果迫在眉睫。

宮毅主任醫(yī)師為云南省名中醫(yī)，云南省第三、第四批名老中醫(yī)師承導(dǎo)師，從事肛腸病專業(yè)40余載，對(duì)肛腸疾病的診治有獨(dú)到見(jiàn)解，擅長(zhǎng)運(yùn)用民族醫(yī)藥理論及《滇南本草》相關(guān)地方特色民族藥物?！爸獭睘楦啬c科最為常見(jiàn)多發(fā)疾病，筆者以“痔”病為例，按《痔的臨床診治指南2006》[12]為藍(lán)本，進(jìn)行梳理、歸納，并把宮毅名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)融入其中，最終評(píng)定學(xué)員出科考核成績(jī)，在規(guī)范化視野下，探索在肛腸科規(guī)范化培訓(xùn)的特色方法，傳播民族醫(yī)藥，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2017年1月1日—2017年12月31日云南省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科進(jìn)行中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員60例，采用1∶1比例分為觀察組和對(duì)照組各30名，為避免2組間學(xué)員交流過(guò)多影響考核結(jié)果，把奇數(shù)月入科學(xué)員定位觀察組，偶數(shù)月入科學(xué)員定位對(duì)照組，2組學(xué)員學(xué)歷均為全日制大學(xué)本科中醫(yī)類醫(yī)學(xué)學(xué)士，且在性別、年齡、入科摸底考試方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)員一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 全日制大學(xué)本科中醫(yī)類醫(yī)學(xué)學(xué)士，符合云南省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)并考入云南省中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，且進(jìn)入云南省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)月，入科摸底考試不低于80分。

1.3 排出標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)且為中醫(yī)外科肛腸病方向研究生；選擇宮毅主任醫(yī)師作為規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師者。

1.4 觀察方法 2組學(xué)員均按照我院“規(guī)范化培訓(xùn)大綱”進(jìn)行宣教。注重人文精神素養(yǎng)、醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)。

1.4.1 觀察組 觀察組學(xué)員除按照上述宣教內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)外，加入宮毅名中醫(yī)診治“痔”的臨證經(jīng)驗(yàn)教學(xué)。

1.4.2 對(duì)照組 對(duì)照組學(xué)員按照宣教內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。

1.5 觀察指標(biāo) 按照《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[13]肛腸科培訓(xùn)要求與《痔的臨床診治指南2006》[12]制定出科考核成績(jī)，內(nèi)容包括理論成績(jī)與實(shí)踐操作成績(jī)；理論成績(jī)組成：“痔”病住院、門診病歷書寫（10%）、“痔”病辨證論治（30%）、其他疾病診斷與治療（20%）、人文素養(yǎng)（10%），實(shí)踐操作成績(jī)：“痔”病實(shí)踐操作（25%）、其他疾病實(shí)踐操作（5%），總分100分。由我院科教科進(jìn)行考核，筆者對(duì)學(xué)員得分情況進(jìn)行分析，得分越高，客觀表示學(xué)員對(duì)“痔”病的認(rèn)知水準(zhǔn)越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料行以（x±s）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見(jiàn)表2～4。

表2 2組學(xué)員培訓(xùn)后出科考核各項(xiàng)理論成績(jī)平均分比較（分）

表3 2組學(xué)員培訓(xùn)后出科考核實(shí)踐操作成績(jī)平均分比較 （分）

表4 2組學(xué)員培訓(xùn)后出科考核最終成績(jī)平均分比較 （分）

3 討論

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是當(dāng)今大部分中醫(yī)醫(yī)師繼續(xù)教育的主要方向，能把教學(xué)資源發(fā)揮最大化，是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵，根據(jù)各個(gè)地區(qū)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮名中醫(yī)在培訓(xùn)中的指導(dǎo)作用，必將有利于提高學(xué)員從業(yè)水平，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利開展。本課題對(duì)肛腸科培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：在考核成績(jī)中，對(duì)“痔”病歷書寫、“痔”病辨證論治、人文素養(yǎng)、“痔”病實(shí)踐操作以及最終得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組；其他疾病診治得分2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明觀察組加入了宮毅名中醫(yī)對(duì)痔的臨證經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，顯著提高了對(duì)“痔”的認(rèn)知水準(zhǔn)，在基本達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求的水平上更上一層樓，在診治“痔”方面，甚至超過(guò)肛腸?？茖W(xué)員的臨證水平。本研究以《痔的臨床診治指南2006》為藍(lán)本，與宮毅名中醫(yī)對(duì)“痔”的臨證經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，有《指南》的規(guī)范性，又有名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承，值得進(jìn)一步進(jìn)行多病種的研究，形成規(guī)范化的名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將部分宮毅名中醫(yī)運(yùn)用民族醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)分享如下。

宮毅名中醫(yī)在“痔”的臨證上指出：診斷方面，除參照《指南》上內(nèi)容外，重視詢問(wèn)患者生活飲食習(xí)慣，能不下診斷就不下，能從輕癥診斷就從輕診斷，如痔變與Ⅰ期內(nèi)痔，Ⅰ度內(nèi)痔大多可不見(jiàn)便時(shí)出血，但指檢、鏡檢有多顆痔核的存在，可診斷Ⅰ度內(nèi)痔；痔變區(qū)域是介于正常腸黏膜與痔核之間的發(fā)展階段，也可見(jiàn)便時(shí)出血，但達(dá)不到Ⅰ度內(nèi)痔的標(biāo)準(zhǔn)。另外，宮毅主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，在培訓(xùn)年輕醫(yī)師的時(shí)候，必須重視指檢，人人學(xué)會(huì)指檢。治療上，除《指南》上所辨證型外，宮毅主任醫(yī)師指出，臨床以復(fù)合證型居多，單純的風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀、脾虛氣陷少見(jiàn)，運(yùn)用八綱辨證、三焦辨證與局部辨證相結(jié)合，并把“但見(jiàn)一證便是”運(yùn)用于痔的診治，“不必悉具”每個(gè)癥狀，但要注意排除患者最為擔(dān)心的腸道腫瘤；且在中藥運(yùn)用中，宮毅主任醫(yī)師善用云南民族藥物。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 彝藥止血案 李某，男，30歲，農(nóng)民。因“肛門腫物脫出伴便鮮血10天”于2017年10月8日就診。10天前因飲酒后肛門腫物脫出，不可自行回納，便鮮血量多呈噴射狀，肛門疼痛，伴瘙癢，分泌物多，大便偏干，小便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。專科檢查見(jiàn)肛緣腫物大小約3 cm×2 cm×1 cm，色偏紫，鏡下見(jiàn)直腸黏膜糜爛滲血，分泌物色黃量多。中醫(yī)診斷：混合痔病（濕熱下注夾風(fēng)），治則：清熱利濕，祛風(fēng)止血；防風(fēng)秦艽湯加減：防風(fēng)15 g，秦艽15 g，荊芥炭15 g，白頭翁15 g，滇重樓10 g，白若和15 g，些著諾此15 g，大紅袍15 g，5劑水煎內(nèi)服，日1劑。紫柏100 g，5劑水煎1000 mL熏洗，日2次。

2017年10月15日復(fù)診：諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)脫出、便血，繼續(xù)口服3劑，去外洗。

按：本病患者辨濕熱下注夾風(fēng)，方中秦艽、白頭翁、重樓、白若和、些著諾此可清熱利濕，防風(fēng)、荊芥炭、大紅袍[14]祛風(fēng)止血，紫柏外用熏洗利濕消腫止痛。白若和漢藥名野絲瓜根，有清熱解毒涼血功效；些著諾此漢藥名黃藥，有收斂止血、清熱解毒之效；紫柏漢藥名透骨草，有清熱利濕、活血消腫之功。內(nèi)外合用奏清熱利濕、祛風(fēng)止血、消腫止痛之功，此例中，滇重樓、野絲瓜根、黃藥、大紅袍均為彝藥[15]，治法也取彝族醫(yī)藥理論，醫(yī)患配合，病情好轉(zhuǎn)。

4.2 苗藥?kù)铕霭?張某，女，35歲，農(nóng)民。因“肛門疼痛4天”于2017年11月20日就診。4天前因久坐后肛門刺痛，不可觸近，無(wú)便鮮血、伴瘙癢、分泌物，平素喜太息，易痛經(jīng)，經(jīng)血有血塊，大便偏干，小便調(diào)，舌紫紅，舌下脈絡(luò)迂曲，脈滑。?？茩z查見(jiàn)肛緣6點(diǎn)位約1 cm×0.5 cm×1 cm，色紫，觸痛，鏡下見(jiàn)靜脈曲張。結(jié)合局部辨證，中醫(yī)診斷：痔病-血栓性外痔（氣滯血瘀），建議患者立即行手術(shù)治療，患者要求先用藥，治則：祛瘀止痛；藥物[16]：豬苦膽1枚、九里光葉20 g，文山三七粉20 g，水黃連20 g，紅蛐蟮20 g，土鱉蟲15 g，樺樹皮20 g，3劑水煎1000 mL熏洗，日2次。

2017年，1月25日復(fù)診，疼痛明顯減輕，腫塊縮小，繼續(xù)外用3劑。

按：本病患者按局部辨證主辨氣滯血瘀，藥物運(yùn)用中均選擇苗藥?kù)铕鐾ńj(luò)之品，以外治熏洗為主，癥狀好轉(zhuǎn)明顯，醫(yī)患配合，病情好轉(zhuǎn)，可進(jìn)一步研究苗族醫(yī)藥在治療肛腸疾病的特點(diǎn)，擴(kuò)寬民族醫(yī)藥的適用范圍。

另外，在痔的治療方面，宮毅主任醫(yī)師還強(qiáng)調(diào)運(yùn)用外治，中藥熏洗經(jīng)驗(yàn)方，銀芷肛腸熏洗劑[17]，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及大量臨床運(yùn)用觀察，療效顯著，推廣到云南各個(gè)地州，在臨床教學(xué)中深受學(xué)員喜愛(ài)。

5 總結(jié)

本課題突破按照“大綱”式的培訓(xùn)方式，做到名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方式相結(jié)合，并取得滿意效果，使其不但具有名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)特色，捕捉到經(jīng)驗(yàn)的智慧和精髓，又具有系統(tǒng)化，規(guī)范化，有利于學(xué)習(xí)傳播和診療規(guī)范，傳播民族醫(yī)藥，使規(guī)培學(xué)員跟師學(xué)習(xí)內(nèi)容具有規(guī)范性、多樣性，達(dá)到“知行合一”，學(xué)以致用，符合地方實(shí)際，具有地方特色，為探索其他病種有效開展規(guī)范化培訓(xùn)提供實(shí)例。

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