Peutz-Jeghers綜合征并發乳腺癌1例并文獻復習

齊曉艷

(內蒙古醫科大學附屬人民醫院 消化內科,內蒙古 呼和浩特010010)

Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS),是一種常染色體顯性遺傳性疾病,臨床上較為罕見,發病率約1/20萬[1],以消化道的多發性息肉以及口周皮膚、頰黏膜、指、趾、蹠末端黑斑和家族史為主要表現。大量研究表明,PJS患者存在很高的惡性腫瘤的風險,發病部位不僅僅局限于消化道,乳腺癌、胰腺癌以及婦科腫瘤發生亦較為常見,其中以低分化黏液腺癌居多。本文介紹我院收治的PJS合并乳腺癌的患者,并對近年發表的相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者,女,49歲，因間斷中上腹疼痛1月,加重1周于2016年3月12日住院。患者1月前無誘因出現中上腹疼痛,多呈隱痛,可忍受,與飲食無關,無返酸噯氣及惡心嘔吐,無明顯消瘦及乏力,未診治。近1周腹痛加重,故入院。患者個人史無特殊,已婚,育有1女,24歲,無黑斑,已行胃鏡、結腸鏡及全消化道造影檢查,未見息肉；其父2016-03-01確診胃癌、直腸癌、直腸息肉。查體：生命體征正常,營養中等,口唇周圍皮膚可見散在的大小不等的黑斑；腹平軟,無壓痛及反跳痛,余未見明顯異常。胃鏡示：胃底、胃體及胃竇部彌漫性息肉樣隆起,部分融合成團,選取較大(直徑約1.5 cm)行高頻電凝電切術,術后殘端無出血。病理回報：管狀腺瘤及增生性息肉。結腸鏡：結直腸多發息肉,病理：(直腸)管狀腺瘤；(橫結腸)增生性息肉，見圖1。全消化道造影及腹盆腔CT：小腸未見息肉。乳腺彩超示：左側乳腺2點鐘實性結節(BI-RADS 4a級),遂轉入我院乳腺外科。2016年3月23日行左乳腫物及周圍組織切除,病理為乳腺侵潤性癌,前哨淋巴結活檢術病理為：1/6轉移,遂行左乳癌改良根治術+左腋窩淋巴結清掃術。術后病理示：乳腺侵潤性小葉癌,周圍小葉原位癌(占5%),腫瘤大小1.0×0.9×0.7 cm,周圍乳腺呈腺病改變,個別導管上皮不典型增生。前哨淋巴結1/6轉移,腋間淋巴結0/1,胸肌間淋巴結0/1,腋窩淋巴結0/23，見圖2?；颊咝g后恢復好,輔助化療結束,定期復查。

圖1息肉病理(HE染色3×100；4×200)圖2乳腺癌病理(HE染色3×100；4×200)

2 討論

PJS是一種較為罕見的常染色體的顯性遺傳性疾病。因Peutz和Jeghers分別于1921年和1949年報道而得名,2007年的馬略卡會議對PJS診斷[2]形成共識,認為符合以下任一條標準,即可診斷PJS：1.有2個或2個以上病理組織學證實的PJ息肉；2.存在家族史,同時伴有任何數目的PJ息肉；3.皮膚黏膜色素沉著同時伴有PJS家族史者；4.皮膚黏膜色素沉著同時伴有任何數目的PJ息肉。按照上述標準診斷的PJS,94%以上STK11基因檢測到突變。

PJS本身可沒有特異性臨床表現,對于青少年發病的患者,可存在皮膚黏膜色素沉著與消化道息肉分離現象,部分患者無皮膚黑斑,或僅有皮膚黑斑而無消化道息肉。部分患者的皮膚黏膜色素沉著可隨著年齡的增長,尤其到了青春期后可逐漸變淺或消失。因此PJS常以便血、腹脹及腹痛等消化道表現就診。PJS息肉可分布于全消化道,其中小腸最為多見,尤以空腸為著,其次好發部位是胃和結直腸,食管發生PJS息肉相對罕見。息肉的數目、形態及大小各異;息肉表面可表現為光滑也可呈分葉狀,部分PJS息肉的頂部充血、出血或糜爛[3]；息肉的病理最為常見的是錯構瘤,其次為腺瘤性息肉、增生性息肉、幼年性息肉及混合性息肉等類型。息肉逐漸增長,可引發消化道出血、腸扭轉、腸梗阻、腸套疊等并發癥。國外學者研究表明[4],50%的PJS患者20歲之前可能發生腸套疊,絕大多數(95%)發生于小腸,引起腸套疊的息肉直徑通常超過15 mm,92.5%的腸套疊需要通過手術解除。國外研究表明[5]PJS患者的發生惡性腫瘤可高達93%,其中乳腺癌(54%)、結腸癌(39%)、胰腺癌(36%)。我們的報道即為PJS并發乳腺癌的病例。而國內學者的研究顯示,PJS惡性腫瘤發生率約為9.2%,以消化系統腫瘤為主(87.77%)。兩個研究結果相差較多,考慮PJS為罕見疾病,每組研究所選數據較少所致。

分子遺傳學研究表明,PJS的主要致病基因為19p13.3區域的STK11基因( 絲/蘇氨酸蛋白激酶) 突變[6],引起 STK11基因的功能喪失,從而導致細胞極性、細胞代謝、細胞凋亡、血管內皮生長因子信號途徑以及DNA損傷。同時STK11基因的缺失突變與缺失也是導致PJ S患者惡性腫瘤的重要原因。目前為止,PJS及散發惡性腫瘤患者中,在人類基因突變庫(Human Gene Mutations Database,HGMD)(http://www.hgmd.cf.ac.uk;the state on 08.2012)中已鑒定出的STK11突變有230余種。因此,隨著檢測科技的不斷提高,PJS患者的基因突變類型及突變率也會隨之增多。國外學者[7]的研究表明,STK11截短突變的患者,息肉數目多,且與未突變者比較,行胃腸道手術的次數更多,更早進行開腹手術；Tchekmedyian[8]的研究顯示,檢測出STK11截短突變的患者的人均手術次數是未發生基因突變者的1.8倍,以上研究均表明發生STK11基因突變患者更易患惡性腫瘤,并且更易進行開腹手術。

PJS診斷主要依靠胃鏡、小腸鏡、膠囊內鏡、消化道造影、組織病理[9,10]。目前對于PJS尚無根治手段,皮膚黑斑通常不用特殊處理,PJS的治療即為消化道息肉的治療。內鏡下消化道息肉切除術,具有創傷小、并發癥少成為PJS消化道息肉的首選治療方案；PJS息肉的高發部位是小腸,并且小腸息肉更易出現消化道出血、腸套疊、腸梗阻等嚴重并發癥,很多患者由于并發癥反復多次手術治療,從而引起腸粘連或短腸綜合征。所以PJS小腸息肉成為該疾病診治的難點。PJS患者的胃腸道息肉不斷生長,即使經過治療后仍可以復發,并且PJS息肉除了自身具有癌變傾向,還可能引起其他部位的發生惡變。因此對于確診患者或有家族史者,應進行嚴密的跟蹤監測,定期復查小腸鋇劑或各類消化內鏡檢查,以期及早診斷、早治療、減少各種并發癥及惡性腫瘤的發生。

綜上,PJS系一種罕見疾病,其對人體主要危害來自胃腸道的多發息肉及其引起的多種并發癥甚至惡性腫瘤。臨床醫師應該認識該病,做到能夠早期診斷、及早治療,改善預后,提高PJS患者的生活質量并延長其生存。

作者簡介：齊曉艷(1977-)，女，碩士，副主任醫師，主要研究方向：消化內科及消化內鏡。

參考文獻：

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