耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床分布特點及耐藥性分析

李旭梅 褚正民 涂厲標

金黃色葡萄球菌廣泛分布于自然界及人類和動物的皮膚、黏膜表面，可以產生多種毒素和侵襲性酶等毒力因子，是醫院感染的主要病原菌之一，也是人類化膿性感染中常見病菌，可引起燙傷樣皮膚綜合征和毒性休克綜合征等疾病[1]。近年來，由于抗生素藥物的廣泛使用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染在金黃色葡萄球菌中所占比例逐年上升。其具有高度的耐藥性和多藥耐藥性，已成為目前最大的難題。為了解我院住院患者MRSA感染的情況及常用抗菌藥物的耐藥情況，現將本院在2016年臨床分離得到的MRSA分布和耐藥情況報道如下，旨在指導臨床治療方面更好地用藥和預防感染。

1 資料和方法

1.1 菌株來源 2016年1至12月我院檢驗科從臨床分離出金黃色葡萄球菌952株，其中MRSA300株。

1.2 儀器和試劑 血液、骨髓等無菌液體標本培養采用BacT／Alertl20全自動血培養（法國生物梅里埃公司）；各種細菌等病原體鑒定采用Vitek全自動微生物鑒定儀。儀器和試劑均來自法國生物梅里埃公司。

1.3 菌種鑒定方法 按《全國檢驗技術操作規程》的要求，將送檢合格的臨床標本接種血平板，于35.5℃培養18～24h，挑取可疑菌落，采用Vitek全自動生物鑒定儀進行鑒定。

1.4 藥敏試驗方法 采用Vitek-32配套試劑GNS-448卡，金黃色葡萄球菌菌ATCC25923為質控菌株。試驗方法與判定標準按美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)的標準判定。

2 結果

2.1 MRSA對常用抗菌藥物的耐藥情況 耐藥率＜20%的有呋喃妥因、復方新諾明、甲氧芐啶、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺、莫匹羅星等。其中甲氧芐啶、利奈唑胺、萬古霉素等耐藥性為0，敏感率為100%。還有一些藥物如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、苯唑西林、青霉素G等的耐藥率為100%。詳見表1。

2.2 MRSA標本分布情況 主要的檢出標本為血液、分泌物、尿液、痰、咽拭子等，檢出率分別為60.00%、44.78%、40.00%、24.30%、10.94%等，詳見表2。

2.3 MRSA科室分布情況 MRSA的分布主要在泌尿外科、ICU、兒科。分別占有77.27%、38.18%和12.16%。其余分布在康復科、呼吸科、骨科、神經外科等，其分別所占比例為33.33%、31.65%、22.03%、12.96%等。詳見表3。

3 討論

3.1 MRSA的耐藥性分析 MRSA是世界范圍內引起的人類感染性疾病的重要病原菌，其致病性較強，同時可以引起從皮膚軟組織感染以至危及人類生命的一系列疾病[2]。但隨著近年來，青霉素類、氨基糖苷類、四環素類、喹諾酮類、大環內酯類藥物的廣泛應用，使得MRSA感染病例逐年上升，其耐藥率也越來越高[3]。從表1發現醫院內MRSA表現出了高度的耐藥性和多藥耐藥性，其中阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、苯唑西林、青霉素G等耐藥率高達100%，在治療MRSA感染時應避免使用以上藥物。耐藥率＜20%的有呋喃妥因、復方新諾明、甲氧芐啶、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺、莫匹羅星等抗菌藥物。其中甲氧芐啶、利奈唑胺、萬古霉素等耐藥性為0，敏感率為100%，適合作為治療MRSA的首選藥物。但是，在2002年美國報道了世界首例耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA），我國雖然還沒有發現VRSA，但已有萬古霉素中度耐藥的金黃色葡萄球菌的報道[4]。萬古霉素價格較高，而且會損害聽神經，對肝、腎功能的損害較明顯，對血管還有刺激性，靜脈給藥濃度過高時可引起血栓性靜脈炎等[5]。因此，在臨床使用中我們應該嚴格控制萬古霉素的廣泛使用[6]。還有利奈唑胺是唑烷酮類的新一類抗菌藥物，對格蘭陽性菌具有較強的抗菌活性，主要作用于細菌蛋白質合成的起始階段，最終產生抑菌作用[7]，不過也不可廣泛不合理使用。一些菌株對頭孢類抗生素即使體外藥敏敏感但治療效果不明顯,也不主張使用但可以考慮使用復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦納。

表1 MRSA對常用抗菌藥物的耐藥情況

表2 MRSA標本分布情況

表3 MRSA科室分布情況

3.2 MRSA的臨床分布分析 我院2016年臨床送檢標本中共檢查出金黃色葡萄球菌952株,其中300株MRSA，MRSA檢出率為31.51%，主要來源于分泌物（54.33%）、痰（26.00%），其次是咽拭子（7.00%），尿液（3.33%）及血液（3.00%）。從表2我們看出，在MRSA感染病例中呼吸道感染病原菌占絕對優勢,痰液標本檢出率24.30%，咽拭子檢出率10.94%,這可能與地區環境污染和空氣質量有關。從表3可發現MRSA感染主要分布在泌尿外科、ICU、兒科、呼吸科等科室，標本檢出率分別為77.27%、38.18%、12.16%、31.65%，這與報道[8]一致，這些科室主要以老人和小孩為主，由于這些患者的抵抗力較差，容易造成細菌感染,多數患者接受過抗生素的治療，可能與術后感染或院內繼發感染有關。此外，在ICU病房中存在多種金黃色葡萄球菌感染的危險因素，比如患者使用侵入性操作治療、長時間住院臥床時間長、頻繁使用多種廣譜抗菌藥物、大量激素等導致患者體內細菌菌群失調等，故而院內金黃色葡萄球菌感染在ICU病房所占比例較大。氣管插管、氣管切開、反復吸痰、使用呼吸機等治療因素都可能使氣管黏膜損傷，致使降低氣管黏膜的功能，從而增加了引起金黃色葡萄球菌呼吸道感染的機會。MRSA感染會引發多種以發熱、嘔吐、腹瀉為主要臨床特征感染，嚴重的可導致肺炎、骨髓炎、腦膜炎、敗血癥等病變，甚至危及生命[9]。

3.3 MRAS的預防與治療的策略 研究表明，醫護人員的手是MRSA傳播的關鍵因素之一[10]，因此要加強醫護人員的手部衛生意識。醫護人員還要加強對探視、陪護人的宣傳教育，讓他們了解MRSA感染的危害、并告知洗手等消毒隔離措施的必要性，自覺參與。另外，MRSA占有較高比例，臨床應盡量減少侵襲性冶療措施，合理使用抗菌藥物，達到防止與減少MRSA的目的；并加強對MRSA的監測，早期檢出攜帶者和感染者，一旦發現MRSA感染病例，使用明顯的標識，實施規范的隔離措施；特別強調醫護人員規范洗手、做好手衛生，有效遏制MRSA在病區傳播和流行，預防和控制醫院感染的發生和暴發。

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