2015—2017年淳安縣早中孕期母血清產前篩查結果分析

嚴紫霞 陳益明 張聞 梅瑾

早、中孕產前篩查是指分別在早孕期（9～13+6周）和中孕期（15～20+6周）通過簡便、經濟和較少創傷的檢測方法，從孕婦群體中發現某些有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高風險孕婦，以便進一步明確診斷[1-2]。為評估杭州市淳安縣早、中孕期婦女血清學產前篩查唐氏綜合征（Down’s syndrome，DS）、愛德華茲綜合征（Edwards syndrome，ES）和開放性神經管畸形（open neural tube defects，ONTD）胎兒的篩查效果，本研究分析了13 067例早、中孕期婦女血清學產前篩查結果、染色體核型及妊娠結局，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年12月淳安縣8家產前篩查采血點自愿接受產前篩查的早、中孕期婦女13 067例。采血前確認孕婦姓名、出生日期、孕齡、體重、末次月經、B超頂臂徑或雙頂徑資料、是否吸煙、雙胎或多胎、胰島素依賴型糖尿病、異常妊娠史、家族史、聯系電話等信息。孕婦篩查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試劑和儀器 妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）試劑（批號：649875），游離人絨毛膜促性腺激素β亞基（Free β-hCG）單一試劑盒（批號：648233），甲胎蛋白（AFP）/Free β-hCG 雙標記試劑盒（批號：644147），1235 Auto DELFIA自動時間分辨熒光免疫分析均來自美國PerkinElmer（Wallac）公司。

1.2.2 篩查指標和方案 在淳安縣8家產前篩查采血點抽取孕婦空腹靜脈血2～3ml，30min后分離血清標本并保存于2～8℃冰箱，1周內送至杭州市婦產科醫院產前篩查中心進行檢測。3種篩查指標和方案：（1）早孕期檢測母血清PAPP-A和Free β-hCG水平；（2）中孕期檢測母血清AFP和Free β-hCG；（3）早中孕聯合篩查方案采用三聯篩查方案，即將該孕婦在中孕期檢測的AFP、Free β-hCG結果數據匹配其早孕期檢測的PAPP-A結果。

1.2.3 判斷標準 采用配套的LifeCycle 4.0軟件[美國PerkinElmer（Wallac）公司]，結合孕婦年齡、體質量及孕周等情況，計算出DS、ES的風險率和ONTD的陽性或陰性結果。按2010年衛生部關于中孕期母血清學產前篩查行業強制性標準要求，DS≥1∶270、ES≥1∶350 為高風險，AFP≥2.50MOM為ONTD陽性[1]。DS和ES臨界風險判定參照相關文獻[3-4]，以 DS 1∶270～1∶1 000、ES 1∶350～1∶1 000為臨界風險。DS、ES臨界風險的孕婦建議進行外周血胎兒游離DNA產前篩查（non-invasive prenatal testing，NIPT），DS、ES高風險的孕婦建議進行羊水細胞染色體核型分析，ONTD陽性的孕婦建議進行超聲診斷。

1.2.4 NIPT檢測 采集孕婦外周血5ml，提取胎兒游離DNA，制備文庫，依托Life Tech的Ion Proton平臺，采用BioelectronSeq 4000基因測序儀（北京博奧生物有限公司），應用半導體測序法進行高通量基因測序及數據分析，預測胎兒患DS、ES的風險率。

1.2.5 羊膜腔穿刺和羊水細胞培養染色體核型分析對產前篩查高風險孕婦，在知情同意后于妊娠l6～22+6周在無菌環境下進行超聲引導下羊膜腔穿刺，抽取孕婦羊水28ml，于無菌專用離心管中送檢，進行羊水染色體細胞培養。染色體核型分析參照人類遺傳學國際命名體制（ISCN2013）標準[5]進行。

1.3 妊娠結局隨訪 每例篩查對象均在新生兒出生前后由當地社區婦保醫生進行網絡隨訪，并對新生兒進行常規體格檢查。按照中國出生缺陷監測網制定的診斷標準進行診斷[6]。

2 結果

2.1 DS、ES和ONTD高風險陽性檢出率 13 067例篩查孕婦中，單獨早孕期篩查5 471例，檢出DS和ES高風險398和36例，兩者陽性檢出率分別為7.27%和0.66%；單獨中孕期篩查3 039例，檢出DS、ES和ONTD高風險 328、21和 11例，3者陽性檢出率分別為10.79%、0.69%和0.36%；早中孕聯合篩查4 557例，檢出DS、ES和ONTD高風險265、14和30例，3者陽性檢出率分別為5.81%、0.31%和0.66%。

2.2 篩查孕婦接受羊水穿刺、NIPT檢測和超聲診斷結果 13 067例篩查孕婦中，網絡隨訪12 988例，隨訪率為99.40%。孕婦年齡15.84～46.70歲，中位年齡29.4歲；其中≥35歲的有1 279例（9.85%）。其中高風險孕婦774例，包括DS高風險690例，ES高風險43例，ONTD高風險41例；低風險孕婦12 214例。2015—2017年高風險孕婦接受羊水穿刺率為34.24%；NIPT送檢率為39.92%；超聲診斷35例，診斷率為85.37%（35/41）。低風險孕婦接受羊水穿刺率為0.52%，NIPT送檢率為2.48%。高風險孕婦接受羊水穿刺率由2015年的42.19%下降到2017年的29.33%，見表1。

2.3 隨訪孕婦妊娠結局 隨訪的高風險孕婦經羊水穿刺檢查和超聲檢查，確診DS 9例、ES 1例、ONTD 1例；隨訪的低風險孕婦經NIPT檢測確診DS 1例、ES 2例、ONTD 4例。

表1 2015—2017年淳安縣產前篩查高風險和低風險孕婦接受羊水穿刺和NIPT檢測情況

3 討論

本研究顯示，淳安縣高風險孕婦接受羊水穿刺率由2015年的42.19%下降到2017年的29.33%，這與NIPT技術的發展以及國家全面開放二孩政策后年齡＞35歲的孕婦增加，參與NIPT篩查的人數逐年增加有關。Chitty等[7]研究表明在934例DS風險值＞1∶150的孕婦中，有 695例（74.4%）選擇 NIPT，166例（17.8%）選擇羊水穿刺，73例（7.8%）拒絕進一步檢測；2 241例風險值在 1∶151～1∶1 000 孕婦中，有 1 799（80.3%）例孕婦選擇NIPT檢測。說明孕婦更喜歡選擇無創傷性的NIPT檢測，今后工作應加強對NIPT高風險孕婦的轉診工作，提高羊水穿刺率，從而減少人口缺陷患兒出生。其次，在低風險孕婦中有部分臨界風險的孕婦進行了NIPT檢測。今后在管理好高風險孕婦的同時，應密切關注部分臨界風險和超聲檢查胎兒異常孕婦的產前診斷工作，減少假陰性病例發生。

本研究顯示早中孕聯合篩查的高風險陽性率相對另外兩種篩查方案低，本地區孕婦人群的篩查方案不管是采用早孕期篩查、早中孕聯合篩查還是單獨中孕期篩查，DS高風險陽性率均較高，分別為7.27%、5.81%和10.79%，與姜淑芳等[8]研究結果中3種方案高風險陽性率為10.9%、5.4%和9.8%相符。造成本轄區孕婦人群篩查高風險陽性率偏高的原因，主要是由于本地區高齡孕婦所占比例較高，占9.85%；其次，本轄區孕婦人群早孕篩查檢測胎兒頸項透明層值相對其他區縣少。本研究顯示，相比其他兩種篩查方案，早中孕整合篩查的優點是篩查檢出率最低，這樣可以減少許多假陽性孕婦去做有流產風險的羊水穿刺術。

本研究結果還顯示，隨訪的高風險孕婦經羊水穿刺檢查和超聲檢查，確診DS 9例、ES 1例、ONTD 1例；隨訪的低風險孕婦經NIPT檢測確診DS 1例、ES 2例、ONTD 4例。說明早中孕期婦女血清產前篩查檢測，可以減少產前診斷壓力，是降低本地區缺陷胎兒出生的有效措施，但門診隨訪中應注意篩查結果為高風險孕婦的轉診工作。

[1]衛生部醫療服務標準專業委員會.胎兒常見染色體異常與開放性神經管缺陷的產前篩查與診斷技術標準第一部分:中孕期母血清學產前篩查[J].中國產前診斷雜志(電子版),2011,3(3):42-47.

[2]國家衛生計生委辦公廳.《關于規范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷工作的通知(附件:1).孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規范》(國衛辦婦幼發〔2016〕45號)[Z].2016-11-9.

[3]陳怡博,陳志央,余頎,等.妊娠中期唐氏綜合征篩查中風險人群的回顧性分析[J].中華圍產醫學雜志,2012,15(7):425-428.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2012.07.006.

[4]Angelova L,Gadancheva V,Konstantinova D,et al.[Materna l biochemical screening-an approach for genetic prevention.part 2.sequential approach with integrated risk assessment][J].Akusherstvo I Ginekologiia,2013,52(5):14-18.

[5]Shaffer L,Mcgowan J,Schmid M,et al.ISCN 2013:an international system for human cytogenetic nomenclature[S].Switzerland:S Karger AG,2013.

[6]全國婦幼衛生監測辦公室.中國出生缺陷監測系統疑難和微小畸形報告指南(試用版2012)[R].全國婦幼衛生監測及年報通訊,北京:衛生部婦幼保健與社區衛生司,2013,50(1):1-7．

[7]Chitty LS,Wright D,Hill M,et al.Uptake,outcomes,and costs of implementing non-invasive prenatal testing for Down's syndrome into NHS maternity care:prospective cohort study in eight diverse maternity units[J].BMJ,2016,354:i3426.doi:10.1136/bmj.i3426.

[8]姜淑芳,付玉榮,馬瑩,等.早中孕期血清學篩查唐氏綜合征策略比較[J].解放軍醫學院學報,2017,38(4):313-316.