一邊或兩邊折彎克氏針治療髕骨橫形骨折的回顧性研究

褚旭峰 蘭樹華 吳泉州 葉方

髕骨骨折約占全身骨折的1%，目前切開復位內固定是治療髕骨骨折的首選方法。治療的目的是通過可靠的內固定恢復膝關節伸展的正常完整髕骨結構，從而可以早期恢復膝關節活動[1-2]。常用的內固定物有克氏針張力帶、螺釘張力帶、不可吸收的聚酯和改良的纖維絲線等。近年來，有研究者提出使用固定下脛腓聯合的TightRope[3-5]。目前以克氏針張力帶固定最為普遍[6]，張力帶技術的原理是將作用在髕骨表面的牽拉張力轉變為骨折斷端的壓力[7]。然而，當前許多醫師只關注內固定方法、植入材料的選擇或張力帶的類型，很少有醫師關注克氏針不同扭轉方向的作用。本研究對張力帶內固定術中克氏針折彎一邊或兩邊對髕骨橫形骨折治療的影響進行了比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2014年9月移位不小于5mm的髕骨橫形骨折患者195例，所有患者均采用克氏針（寧波廣慈醫療器械有限公司）進行內固定。排除標準：（1）非橫形骨折；（2）不使用克氏針張力帶技術；（3）上極或下極的髕骨骨折；（4）既往行膝關節骨折手術的患者；（5）同側小腿骨折（脛骨平臺骨折、股骨髁上骨折等）或其他骨折患者，可能同時對膝關節活動造成影響；（6）因其他疾病手術后無法進行功能鍛煉；（7）由于其他原因（開放性骨折、感染等）受影響的膝關節手術；（8）患者死亡；（9）隨訪少于6個月。根據克氏針折彎方向，將患者分為只折彎上極（superior of patellar，KPS）組、只折彎下極（inferior of patellar，KPI）組和兩邊同時折彎（both sites of patella，KPB）組3組，每組各65例。3組患者性別、年齡、骨折原因和骨折側比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），見表 1。

1.2 外科手術 所有患者均采用腰硬聯合麻醉，待麻醉平穩后，患肢大腿根部上氣囊止血帶，膝關節下方墊無菌單維持膝關節屈曲約30°。手術切口取膝關節前正中切口，逐層切開暴露髕骨骨折端及其上下極，清理骨折端嵌入軟組織、關節腔內碎骨片和積血，整復骨折端，用大號布巾鉗臨時固定骨折并維持復位，在髕骨內側支持帶處切一小口，一手指伸入觸摸確認關節面平整后，然后選用直徑2.0mm的克氏針從髕骨上極或下極置于髕骨中間層略偏下，在髕骨中間長軸兩側間距為1～1.5cm進行縱向平行固定，然后將鈦纜以“8”字形纏繞髕骨克氏針兩端，穿肌腱止點后方，于髕骨前方結扎并有專有工具抽緊后應用專有夾鎖固定。克氏針的一邊或兩邊折彎末端超過90°，然后將克氏針旋轉180°使末端朝后，并被包埋在股四頭肌腱或髕腱內后方。通過膝關節彎曲和X線片等來評估內固定物的穩定性。

1.3 術后處理 術后連續3d使用二代頭孢類抗生素預防感染（對頭孢類抗生素過敏者，可用克林霉素代替），對出現感染癥狀的患者則繼續使用3d以上。患者術后麻醉過后立即開始做股四頭肌等長收縮鍛煉，然后在膝關節支具保護下行直腿抬高訓練，遵循無痛康復原則下盡早主動漸進地行膝關節活動度鍛煉。術后10～14d拆線，6～12周骨折愈合前可使用拐杖部分負重。術后48～96周視骨折愈合情況取出內固定物。出院后患者定期來院復診（術后 1、2、3、6、12、24 個月），予以拍攝膝關節正側位X線片了解骨折愈合情況，并測量后記錄術后膝關節疼痛等情況。

表1 3組患者一般情況比較

1.4 觀察指標 術后隨訪12～24（18.67±4.51）個月。比較術后6個月3組患者克氏針移位、張力帶松動情況、內固定物激惹、術后疼痛情況（采用疼痛視覺模擬評分）和內固定物取出時間。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者內固定物取出時間、克氏針移位和張力帶松動情況比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。KPS組和KPI組內固定物取出時間均少于KPB組，但KPB組克氏針位移和張力帶松動情況優于KPS組和KPI組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。3組患者術后疼痛評分和內固定物激惹情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。3種內固定方式的術后克氏針移位和張力帶松動的情況見圖1-3。

表2 3組患者觀察指標的比較

圖1 KPS組（a～b：克氏針、金屬線帶無松動位移；c～d：克氏針位移金屬張力帶無松動；e～f：克氏針與金屬張力帶松動位移）

圖2 KPI組（a～b：克氏針、金屬線帶無松動位移；c～d：克氏針位移金屬張力帶無松動；e～f：克氏針與金屬張力帶松動位移）

圖3 KPB組（a～b：克氏針、金屬線帶無松動位移；c～d：克氏針位移金屬張力帶無松動）

3 討論

眾所周知，髕骨橫形骨折需要手術治療，克氏針結合張力帶技術是被廣泛使用的手術方式。在該技術應用中，平行放置的克氏針主要功能是維持髕骨骨折塊的對位、對線，而收緊的“8”字張力帶能使股四頭肌收縮所作用于髕骨的牽張力轉換為骨折端的壓力，骨折間隙緊密接觸，且能夠增加骨折固定的穩定性，有利于骨折的愈合。雖然克氏針張力帶技術是傳統的方法，已經在臨床上應用超過了幾十年，至今仍在廣泛使用，但仍存在一些不足和問題。克氏針突出和移位是軟組織激惹的主要原因[8]。松動的克氏針也是引起髕骨骨折術后膝關節刺激性疼痛的主要原因，已報道有0%～20%的髕骨骨折手術患者會出現這種情況[9-10]。Cramer等[11]報道由于克氏針突出導致的癥狀或由于內固定斷裂或連續的軟組織激惹而導致的內固定物取出率為37%。克氏針松動的一個原因是克氏針的表面光滑，因此松動有時是不可避免的，而另一個原因是醫師的技術，如果克氏針只折彎一邊就有可能導致內固定失效。因此，如果選擇折彎兩邊會更加保險，即使2枚克氏針的一個折彎處完全與張力帶分離，克氏針不會移位，同時另一個折彎也可能會阻止張力帶完全的松動。本研究中KPB組在克氏針和張力帶松動方面的效果是顯而易見的，表明應用改良的克氏針張力帶技術可以為骨折愈合提供更穩定的內固定，并降低上述風險。此外，有癥狀的內固定物激惹，膝關節刺激性疼痛也是髕骨骨折術后的主要并發癥之一，這種癥狀導致內固定移除的概率為0%～50%[12]。雖然有癥狀的內固定物激惹不如內固定失敗及術后感染等并發癥復雜或后果嚴重，但很多時候不能避免二次手術[13]，增加了患者的痛苦和骨折護理的整體成本。只折彎一邊可能會降低軟組織激惹和術后疼痛的發生率，而折彎處在髕骨下極較上極為好，髕骨下極軟組織覆蓋少有利于克氏針置入及尾端折彎處理，厚實的股四頭肌肌腱及軟組織覆蓋可能會減輕疼痛和刺激。因此，本研究中3組患者術后疼痛評分和內固定物激惹情況比較差異均無統計學意義。但是，克氏針折彎位于髕骨下極在內固定物取出時可以使克氏針更容易暴露，縮短手術時間。相對的，同時折彎上下兩極會大大增加內固定取出時間。

本研究具有一定的局限性。首先，研究樣本量較少，需更多的數據來證實本研究結論。第二，在恢復過程中，患者沒有進行完全統一的功能鍛煉，一些患者因為害怕疼痛，術后早期運動可能較少，這對結果也會產生影響。

綜上所述，雖然克氏針折彎一邊在內固定物取出方面具有優勢，但將克氏針兩邊折彎在骨折內固定的穩定性方面表現更好，這在治療髕骨橫形骨折方面更為重要。因此，筆者建議在使用克氏針治療髕骨橫形骨折時將克氏針兩邊均折彎。

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