小切口非超聲乳化吸除術和超聲乳化吸除術用于年齡相關性白內障的臨床研究

王俊杰 盧勇攀 許伶伶 葉倩倩

白內障是我國乃至全球第一位的致盲性眼病。目前治療白內障的唯一有效方法是手術治療。近年來，隨著臨床醫學技術及醫療器械的不斷改進和完善，白內障超聲乳化吸除術聯合人工晶狀體植入術在一些經濟發達地區已經成為治療白內障的首選手術方式[1]。但中國一些經濟不太發達或邊遠地區，由于經濟條件制約，超聲乳化技術設備昂貴，操作難度較大，術者學習周期長，應用率并不高[2]。而小切口非超聲乳化吸除術聯合人工晶狀體植入術因其操作步驟少、術后散光少、手術費用低、無需昂貴設備等優勢[3]，深受廣大基層臨床醫師的青睞，也被相當一部分患者選擇和接受。本研究主要通過比較上述兩種手術方式在治療年齡相關性白內障患者中的臨床療效，為眼科醫師選擇合適的手術方式提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年5月至2016年5月在本院行白內障手術的患者148例148眼，男65例65眼，女83例83眼；年齡51～82（61.3±13.9）歲。采用擲硬幣法隨機分為小切口組69例69眼和超聲乳化組79例79眼。小切口組采用小切口非超聲乳化吸除術聯合人工晶狀體植入術，男33例33眼，女36例36眼；年齡51～81（61.6±13.7）歲；核硬度分級：核硬度Ⅱ、Ⅲ級25眼，核硬度Ⅳ、Ⅴ級44眼。超聲乳化組采用超聲乳化吸除術聯合人工晶狀體植入術，男32例32眼，女47例47眼；年齡53～82（60.5±13.8）歲；核硬度分級：核硬度Ⅱ、Ⅲ級 31眼，核硬度Ⅳ、Ⅴ級48眼。兩組患者性別、年齡、核硬度分級等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。所有患者常規術前檢查，術前角膜散光＜3.0DC，術前最佳矯正視力為光感～0.5。排除患有嚴重性眼底視網膜和黃斑相關疾病、眼部感染性疾病、瞼板腺功能障礙、嚴重屈光不正、眼球震顫、晶狀體脫位、嚴重心肝腎功能異常者和精神疾病者。本研究經醫院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 手術方法 兩組患者在術前3d開始用左氧氟沙星滴眼液預防感染，3次/d；術前1d沖洗結膜囊并剪除上下瞼睫毛；術前1h復方托吡卡胺滴眼液散瞳。2%利多卡因+等量0.75%布比卡因注射液行球后阻滯麻醉，總量約4～5ml。術前常規消毒鋪巾。

1.2.1 小切口組 用15°穿刺刀在3點鐘方向的角膜緣內1mm處作輔助切口，用3.0mm角膜穿刺刀在距離角膜緣2.0mm處的顳上方作角鞏膜緣隧道切口，與輔助切口夾角約90°，前房內注入粘彈劑。然后進行連續環形撕囊，囊口直徑約（6.5±0.5）mm。而后將主切口擴大至約5.5mm（內口大于外口），再充分水分離。接著用Simcoe套管以吸注法吸出表面皮質及核外層，前房注入粘彈劑，用粘彈劑針頭旋轉中心核確定其已完全分離，核下方注入粘彈劑，使核的一半脫出囊袋進入前房，以寬5.5mm，長8mm的注水式晶狀體圈匙經隧道伸入核的后方，緩緩將核托出。之后用8號雙腔注吸針注吸殘余晶狀體皮質，行后囊及前囊下拋光，前房及囊袋內注入粘彈劑。最后植入PMMA單焦點硬性人工晶狀體于囊袋內，吸除前房及囊袋內粘彈劑，予以卡巴膽堿注射液0.2ml注入前房進行縮瞳，前房注入平衡鹽溶液，形成前房，水密角膜主切口、輔助切口。

1.2.2 超聲乳化組 主切口距離角膜緣距離為1.5mm，余下制作步驟、粘彈劑填充步驟基本同小切口組。粘彈劑填充后行環形撕囊，囊口大小約（5.5±0.5）mm，充分水分離、水分層，使用常規攔截劈核法行囊袋內超聲乳化。乳化后予以I/A吸除殘留皮質，行后囊及前囊下拋光，然后在前房及囊袋內注入粘彈劑，最后植入折疊型人工晶狀體于囊袋內（美國眼力健公司，Sensar），使用人工晶狀體調位鉤調整晶狀體的位置，吸除粘彈劑，前房注入平衡鹽溶液，形成前房，水密切口。

1.3 術后處理 兩組患者術后術眼結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗布包眼1d。次日打開，后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d。其中妥布霉素地塞米松滴眼液每日用量隔周遞減1次，其余藥物均為4次/d，1個月停藥。

1.4 觀察指標 分別于術后1d、1周、1個月和3個月檢查視力、角膜散光、角膜內皮計數、淚膜破裂時間（break-up time，BUT），并比較兩組患者術中及術后并發癥發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內比較采用重復測量數據的方差分析，兩兩比較采用Bonfferoni法；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后視力比較 兩組患者術后不同時間點視力≥0.5的患者所占比例比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后視力比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術前后角膜散光比較 兩組患者組內不同時間點角膜散光比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），其中術后1d值最大，隨著時間推移呈逐漸下降趨勢。兩組術后1d、1周、1個月和3個月角膜散光與術前比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者手術前后不同時間點角膜散光比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術前后角膜散光比較

2.3 兩組患者手術前后角膜內皮計數比較 兩組患者術前、術后1周角膜內皮計數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后1d、1個月和3個月角膜內皮計數比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。兩組核硬度≤Ⅲ級患者手術前后角膜內皮計數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。超聲乳化組中核硬度≥Ⅳ級患者術后不同時間點角膜內皮計數均明顯少于小切口組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

2.4 兩組患者手術前后BUT比較 兩組患者組內不同時間點BUT比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），其中術后1d值最低，隨著時間推移呈逐漸上升趨勢。兩組患者術后1d、1周和1個月BUT與術前比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），但術后3個月BUT基本接近于術前（均P＞0.05）。兩組患者術前、術后1個月和3個月BUT比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但術后1d和1周比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表6。

表3 兩組患者手術前后角膜內皮計數比較

表4 兩組核硬度≤Ⅲ級患者手術前后角膜內皮計數比較

表5 兩組核硬度≥Ⅳ級患者手術前后角膜內皮計數比較

表6 兩組患者手術前后BUT比較（s）

2.5 兩組患者并發癥發生情況 兩組患者術中后囊破裂、虹膜損傷發生率和術后角膜水腫、眼部炎癥反應發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表7。

表7 兩組患者并發癥發生情況[例(%)]

3 討論

白內障術后影響視力的主要原因有角膜散光、角膜水腫和淚膜穩定性等。本研究中，兩種手術方式術后1d角膜散光值最大，隨著時間推移呈逐漸下降趨勢。同時，本研究發現兩組患者手術前后不同時間點角膜散光比較差異均無統計學意義。潘福軍等[4]報道引起手術源性角膜散光的主要原因是手術切口，散光大小與角膜切口大小呈正比，而跟切口距離角膜緣位置呈反比。即角膜切口越大，散光值越大，切口距離角膜緣越遠，散光值越小[5]。筆者認為超聲乳化吸除術切口比小切口非超聲乳化吸除術小，但是后者距離角膜緣遠，且其采用上方鞏膜反式隧道，切口接觸面積大，術中劈核及娩核等過程中角膜形態穩定性好，術中對角膜曲率影響較小。故兩種手術方式因為各自優缺點的綜合，致術后各個時間點角膜散光值比較差異均無統計學意義。

本研究發現，當核硬度≤Ⅲ級時，兩組患者角膜內皮細胞計數比較差異均無統計學意義；當核硬度≥Ⅳ級時，超聲乳化組術后不同時間點角膜內皮計數均明顯少于小切口組。劉明華等[6]研究指出，超聲乳化組角膜內皮細胞損失率可達27.3%～33.8%，高于囊外摘除術，與本研究核硬度≥Ⅳ級類似。Storr-Paulsen等[7]研究認為，對于軟核，兩種術式對內皮的損傷無明顯差異。分析其原因，主要是因為超聲乳化所需的能量及時間與核的硬度呈正比[8]，核的硬度越高，超聲所用的時間越長，產生的熱量越高，更容易造成角膜內皮損傷。本研究中核硬度≥Ⅳ級患者，采用超聲乳化吸除術治療時，劈核所用時間較長，較硬的核碎片及較大的超聲能量均使患者極易發生角膜水腫和角膜失代償；采用小切口非超聲乳化吸除術時，不僅避免了超聲乳化的能量損傷，也無需對晶狀體核進行過多的轉動，對內皮損傷較小[9]。當晶狀體核較軟時，超聲乳化組手術治療時間較短，且使用負壓較小，無明顯核碎片，因此與小切口組相比，兩組角膜內皮計數比較差異均無統計學意義。

白內障術后另一大關鍵問題是干眼癥的出現。劉祖國等[10]認為手術因素產生的干眼癥可以追溯到兩個方面，其一是因為圍術期眼局部藥物毒性、光毒性、術后炎癥反應本身、眼表結構異常修復等導致淚液分泌或動力學異常；其二是手術本身操作引起的淚液分泌、分布、排出等環節的異常。本研究中，手術前后用藥、術中消毒過程幾乎完全一致，因此不考慮圍術期的影響。多位學者研究后發現術后BUT均較術前降低，后又逐漸恢復至術前水平。目前BUT研究結果未能一致，是因為熒光染色法影響因素較多，包括受試劑濃度、劑量、環境溫濕度和檢查者的主觀判斷。本研究顯示小切口組和超聲乳化組術后1d和1周BUT比較差異均有統計學意義，超聲乳化組對淚膜的穩定性影響較小。這與Oh等[11]的研究結果一致，較小的切口對BUT影響較小，較大的透明角膜切口會造成較明顯的角膜敏感度下降，瞬目動作減少，造成淚液的蒸發過強，影響黏蛋白層在眼表的均勻分布，使水液層和脂質層無法很好地附著在黏液蛋白層，從而導致淚膜的穩定性降低。同時，角膜切口局部隆起、切口處角膜水腫和上皮損傷等使術后角膜不規則性增加，也會影響黏液蛋白層的黏附，導致淚膜的穩定性差。

本研究顯示兩組患者術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義。角膜水腫是因術者操作（超聲能量損傷、晶體碎片的機械損傷、灌流液等）影響內皮細胞的功能導致。后囊破裂也是硬核超聲乳化術中常見的并發癥之一[12]，術中任何一步操作不當均可引起，尤其是超聲乳化吸除術中對晶狀體核的劈開及旋轉過程，一旦發生后囊破裂，多數情況需改行小切口非超聲乳化吸除術[13]。

綜上所述，小切口非超聲乳化吸除術與超聲乳化吸除術對白內障患者均有較好的療效，對于軟核，兩種方法比較差異無統計學意義；對于硬核，小切口組角膜內皮的丟失優于超聲乳化組。白內障手術方式的選擇應參考適用人群、所在地區的經濟水平，手術方式的選擇應該結合手術效果及經濟負擔的綜合值，達到利益最大化。

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