玻璃體腔注射雷珠單抗聯合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療新生血管性青光眼的療效觀察

宗良敏 曹二兵

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是以新生血管為特征的一類難治性青光眼，其發病率約占所有難治性青光眼的30%以上[1]。眼壓急劇升高是導致NVG患者視功能不可逆性損害的主要原因[2]。對于Ⅲ期NVG而言，藥物治療常難以控制眼壓，故其治療仍以手術治療為主[3]。FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術是臨床治療NVG的常用術式，但虹膜表面新生血管在術中和術后極易出血，造成濾過口和引流通道堵塞，從而導致手術失敗[4]。血管內皮生長因子（vascular endothe－lial growth factor，VEGF）過表達是誘導新生血管形成的主要機制[5]。因此，眼內注射抗VEGF藥物為NVG治療提供了更好的選擇。雷珠單抗作為新型的抗VEGF藥物被逐漸應用于新生血管性眼病治療[6-7]。但雷珠單抗聯合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療NVG尚缺乏可靠的循證醫學證據。本研究旨在探討玻璃體腔注射雷珠單抗聯合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療NVG的安全性及有效性，以期為臨床提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2017年1月江蘇省人民醫院眼科收治的采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療的NVG患者36例（38眼）作為觀察組，選取同期僅給予FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療的NVG患者34例（35眼）作為對照組。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）明確NVG診斷，且NVG臨床分期為Ⅲ期；（3）所有最大抗青光眼用藥數目下眼壓仍高于22mmHg。排除標準：（1）眼內腫瘤所致的繼發性NVG；（2）不能耐受玻璃體腔內注射雷珠單抗或FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術者；（3）眼部手術史者；（4）結膜瘢痕化。兩組患者性別、年齡、眼壓、視力、原發病等一般情況比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療。20g/L利多卡因表面麻醉，分離并固定外直肌，剪開肌間膜暴露鞏膜至赤道后，0.4g/L絲裂霉素C棉片貼敷擬放置引流盤處鞏膜表面5min，200ml平衡鹽溶液反復沖洗術區，將FP-7Ahmed青光眼引流閥（美國新世界醫療公司，批號 F0817，注冊證編號：20153223709）置入術野，測試引流閥引流暢通后，將引流盤固定于鞏膜，且其前端距角膜緣8～10mm，23G針頭沿角膜緣穿刺入前房，注入適量粘彈劑，將引流管口修剪成45°，引流管斜面與虹膜平行于前房穿刺口插入前房2mm，將外引流管固定于鞏膜面，取異體鞏膜覆蓋并縫合。術后托吡卡胺滴眼液滴眼2次/d，普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d。術后隨訪6個月。

1.2.2 觀察組 給予玻璃體腔注射雷珠單抗聯合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療。雷珠單抗玻璃體腔注射方法如下：術前1h托吡卡胺滴眼液滴眼散瞳，患者取仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次行表面麻醉，常規消毒鋪巾，開瞼器撐開術眼，依次用碘伏、0.9%氯化鈉溶液沖洗術區，垂直于鞏膜面在顳下方距角鞏膜緣后3.5～4.0mm進針，0.05ml雷珠單抗注射液（瑞士諾華制藥瑞士公司，注冊證編號：S20110085，2011-12-31）緩慢推注，術畢結膜囊涂典必殊眼膏并包眼，次日起左氧氟沙星眼液4次/d、普拉洛芬眼液4次/d連續滴眼。注藥后1周行FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術，方法同對照組。術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 （1）虹膜表面新生血管消退情況：觀察患者治療后虹膜表面新生血管消退情況。（2）眼壓：分別于術前和術后1d、7d、1個月、3個月、6個月，采用拓普康非接觸式眼壓計檢測患者眼壓變化。（3）視力：分別于術前及術后6個月，采用國際標準視力表檢測患者視力。視力提高：術后較術前視力提高1行及以上；視力無改變：術后較術前視力無變化；視力下降：術后較術前視力下降1行及以上。（4）并發癥：包括前房出血、引流管堵塞、角膜水腫、前房滲出、淺前房和低眼壓，統計患者手術并發癥發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗和Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者虹膜表面新生血管消退情況比較 觀察組38眼，玻璃體腔內注射雷珠單抗后，35眼（92.1%）虹膜表面新生血管在2～9d內完全消退；3眼（7.9%）虹膜表面絕大部分新生血管消退，殘存少許粗大新生血管。對照組所有患者虹膜表面仍可見新生血管。

2.2 兩組患者手術前后眼壓比較 兩組患者術前眼壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術后1d、7d、1個月、3個月和6個月眼壓均顯著低于對照組（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術前后眼壓比較（mmHg）

2.3 兩組患者術后6個月視力比較 觀察組術后6個月視力較對照組顯著改善（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后6個月視力比較[例（%）]

2.4 兩組患者手術并發癥發生率比較 兩組患者角膜水腫、前房滲出、淺前房和低眼壓發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者前房出血和引流管堵塞發生率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后6個月視力比較[例（%）]

3 討論

NVG的發病機制較為復雜，多認為與視網膜缺血缺氧引起的包括VEGF等在內的多種促血管生長因子過表達有關。促血管生長因子大量分泌可誘發眼內新生血管形成，當新生血管延及前房角時，前房角隨著纖維血管膜收縮逐漸變窄，引起房角周邊虹膜前粘連，造成房水外流受阻，進而導致眼壓持續性升高[8]。因此，控制眼壓、抑制血管新生是NVG治療的關鍵所在。

青光眼引流物植入是臨床常見的NVG治療方案。FP-7Ahmed青光眼引流閥作為前房引流裝置的代表產品，植入后可顯著降低眼壓，且其單向壓力敏感控制閥門可避免引流閥植入后所致的房水過度引流，從而有效降低術后低眼壓、淺前房等并發癥的發生風險，被廣泛應用于NVG臨床治療[9]。但單純采用FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療NVG的效果并不理想，其成功率僅為61.3%～73.1%[10-11]。其原因與手術所致新生血管出血，引起前房出血，造成濾過口和引流通道堵塞，導致眼壓無法降低有關[12]。本研究結果顯示，對照組患者術后前房出血和引流管堵塞發生率較高，提示單純采用FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療NVG存在較高的前房出血和引流管堵塞風險。

雷珠單抗是第二代人源化抗VEGF重組鼠單克隆抗體片段，具有選擇性結合VEGF的作用，抑制血管內皮細胞增殖，從而發揮抗新生血管生成作用。Luke等[13]通過臨床研究證實，眼內注射雷珠單抗可抑制虹膜表面新生血管形成，防止纖維血管膜收縮所造成的前房角粘連，甚至關閉。Elmekawey等[14]研究發現，小梁切除術前行玻璃體腔注射雷珠單抗可提高NVG手術療效，其中手術部分成功率（需聯合抗青光眼藥物）為40.0%，手術完全成功率為53.3%。上述研究表明，玻璃體腔注射雷珠單抗是提高NVG手術療效的重要輔助治療手段。本研究結果顯示，觀察組前房出血和引流管堵塞發生率較對照組顯著降低。術前玻璃體腔注射雷珠單抗雖不具備降低眼壓的作用，但可促使虹膜新生血管消退，減少引流閥植入術中、術后出血，避免濾過口和引流通道堵塞，為實施FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術提供了良好的基礎。本研究結果顯示，觀察組術后眼壓較對照組顯著降低，同時術后視力較對照組顯著改善，提示相較于單純FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術，玻璃體腔注射雷珠單抗聯合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療NVG的效果更佳，與徐金華等[15]結論一致。究其原因，可能與玻璃體腔注射雷珠單抗與房水中VEGF特異性結合，抑制虹膜新生血管形成，盡可能保留甚至提高患者殘留視功能，并降低手術相關并發癥，改善手術療效有關。

綜上所述，采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術治療NVG具有可靠的安全性，可減少手術并發癥，降低眼壓，提高患者殘留視力。

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