不同方法修復耳廓腫瘤切除術后組織缺損89例的效果觀察

何兆洋 吳國民 童雷

脂溢性角化病、皮脂腺痣、基底細胞癌及鱗狀細胞癌是耳廓較為常見的腫瘤[1-3]，手術切除腫瘤是其主要治療手段。由于耳廓缺少皮下組織，加上軟骨起支撐作用，尤其是前外側面，即使小面積皮膚缺損也很難通過減張縫合切口。因此，徹底切除腫瘤后，如何修復創面、保持耳廓外形、避免術后感染等方面存在一些困難。筆者收集89例采用游離皮片移植或帶蒂皮瓣轉移修復耳廓腫瘤切除術后組織缺損的患者臨床資料，現將其診治過程和療效報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年4月至2017年3月收治的89例（89耳）耳廓較常見皮膚腫瘤患者的臨床資料（天臺縣人民醫院35例，浙江省臺州醫院54例），其中男 61例，女 28例；年齡 39～82（59.4±6.27）歲；右耳廓47例，左耳廓42例；腫瘤位于耳廓前外側面83例（對耳輪下腳2例，耳輪腳3例，三角窩8例，對耳輪11例，耳甲腔及耳甲艇16例，耳甲腔25例，耳甲腔及對耳輪18例），耳廓后內側面上部3例，耳輪側緣3例；腫瘤大小為0.3cm×0.4cm至5.9cm×3.0cm不等；病史7d至50余年不等。所有患者由他人或自己偶然發現，腫物逐漸增大，速度較慢，可伴有瘙癢、灼熱感，搔抓后有少量出血、滲出、結痂或潰瘍，無疼痛。腫塊外觀呈結節狀、乳頭狀，表面有潰瘍或結痂，黑色、棕褐色、淡紅色不等，邊界圓形、近似橢圓或地圖樣不規則，但較清楚，見圖1。耳周淋巴結無腫大。病理類型：脂溢性角化病68例，基底細胞癌13例（表淺潰瘍型11例，結節型2例），高分化鱗狀細胞癌6例，皮脂腺痣2例。

1.2 治療方法 在局部麻醉或全麻氣管插管下，行耳廓腫瘤切除+游離皮片移植或帶蒂皮瓣轉移修復術。（1）良性腫瘤：距腫瘤邊緣1～2mm作皮膚切口，保留耳廓軟骨膜；（2）基底細胞癌非浸潤型：距腫瘤邊緣3mm作皮膚切口；（3）基底細胞癌浸潤型：距浸潤結節邊緣5mm作皮膚切口；（4）低風險的高分化鱗癌：距腫瘤邊緣5mm作皮膚切口[4]；（5）惡性腫瘤侵犯耳廓時，需擴大至1.0cm以上，若軟骨膜完好、軟骨表面光滑，將軟骨膜一并切除即可，若軟骨膜受惡性腫瘤浸潤且軟骨表面粗糙時，將軟骨一并切除（本組切除耳甲腔軟骨3例）。查看切下的標本，若切緣或基底欠安全，需作適當的擴大切除。取同側耳后帶真皮下血管網皮片移植68例，鎖骨上帶真皮下血管網皮片移植12例，鎖骨下上胸部全厚皮片移植5例，皮片縫合固定后表面覆蓋凡士林紗布及棉紗團，用預留縫線作荷包結扎固定，見圖2；耳輪腳前推進皮瓣修復2例，耳屏前皮瓣轉移修復1例，耳輪尾及耳垂帶蒂皮瓣轉移修復1例。術后10d拆除縫線及荷包結扎線，分次拆除包括供皮區在內的縫線。

圖1 左耳甲棕褐色乳頭狀新生物

圖2 耳廓腫瘤切除+游離皮片移植或帶蒂皮瓣轉移修復手術過程（a：切除腫塊、縫合皮片，留結扎線；b：用預留縫線行荷包結扎，固定皮片）

2 結果

2.1 移植物存活情況 除移植面積最大的1例患者（鎖骨下上胸部全厚皮片移植）術后發生感染及大部分皮膚壞死（經換藥后痊愈）外，其余均一次性移植成功，移植物均存活，見表1。移植皮片近期著色普遍較深，見圖3；隨時間推移與耳廓皮膚趨于一致，經半年改建后變得較為平整。

圖3 術后17d移植皮片存活

表1 89例耳廓腫瘤切除后不同組織缺損修復術后恢復情況

2.2 供皮區術后改變及處置 利用耳廓自身組織修復后，耳廓有所縮小。術后2月余，供皮區局部瘢痕增生、瘙癢3例，可能與取皮后切口張力較高、愈合不良及瘢痕體質等有關。門診隨訪并給予醋酸曲安奈德注射液+等量2%利多卡因注射液，每3～4周注射1次，平均注射3.3次后消退（至局部稍變蒼白）。

2.3 術后隨訪情況 對良性腫瘤患者隨訪6個月、惡性腫瘤患者隨訪1年以上，89例患者均未見復發。

3 討論

皮脂腺痣是一種以表皮及附屬器為主的錯構瘤[5]，通常在出生或出生后不久發生，呈顆粒狀斑塊或乳頭樣增生，皮損可由淡黃色、棕色到黑褐色，外觀會有所改變，少數可并發基底細胞癌、鱗狀細胞癌等惡性腫瘤。病因相對明確，如從小發病、病史較長等。脂溢性角化病又稱為老年疣或基底細胞乳頭狀瘤，是耳廓最常見的良性腫瘤。它起源于皮膚的基底層，此層含有神經脊來源的黑色素細胞，可有黑色素沉著，但很少發生惡變、感染、糜爛等，外觀呈乳頭樣、簇狀增生，周圍可移行至咖啡色斑，邊界清楚，病變局限于皮膚，病理上以棘層肥厚型、角化過度型為主，可見角化微囊腫形成或伴皮脂腺增生[6]。耳廓基底細胞癌多原發于耳甲腔，以表淺型多見，結節型次之，少數為浸潤型，有黑色素沉著，邊界較清楚；因耳廓前面的皮膚缺少皮下組織，惡性腫瘤有時可浸潤至軟骨膜而使軟骨受累[7]。本組患者中未發現浸潤至耳廓背面軟骨膜者。鱗狀細胞癌多為中分化癌，惡性程度較高，好發生于耳廓上部，呈浸潤性生長，進展迅速；常發生潰瘍，毀壞耳廓軟骨；可引起區域淋巴結轉移；術后往往難以修復。角棘皮瘤型高分化鱗癌表面附有鱗屑，由頂端角質栓和基底呈圓形、色淡紅的肉質部分構成，邊界較清楚[8]。

用鄰近帶蒂皮瓣修復耳廓創面方便、組織血運良好，有利于切口愈合，適用于修復創面較小且臨近皮膚者。耳廓腫瘤切除術后多數可通過游離植皮進行修復，如耳廓皮膚缺損面的長、寬在1.5cm左右，盡可能取同側耳后帶真皮下血管網的皮片，即帶有少量皮下組織的皮片；該皮片較薄，與受皮區厚薄相當，易存活，色差較小。面積較大且無法在耳后取得足夠大的皮片時，改在同側鎖骨上窩區，此處皮膚相對較薄，根據受皮區皮膚的厚薄取帶真皮下血管網皮片或全厚皮片。組織缺損較深或面積過大時，可在同側鎖骨下切取全厚皮片[9]。

然而，通過耳周皮瓣推進或轉移的方式進行修復，會使耳廓附著處的輪廓變淺；利用耳廓自身組織瓣會使耳廓有所縮小；而較厚的皮瓣會使局部顯得臃腫，必要時行Ⅱ期整形手術加以矯正[10-11]。全厚皮片包括帶真皮下血管網皮片移植的要求較高，隨著移植面積的增大，移植失敗的風險也隨之增大。筆者歸納發生移植失敗的原因，主要有以下3點：（1）耳廓前外側面植皮創面跨過對耳輪、耳輪腳等凹凸不平的區域或面積過大，荷包結扎未能將皮片充分壓在創面上；（2）老年人周圍末梢血循環相對較差；（3）全厚皮片本身的存活率較其他皮片低[10]。

綜上所述，耳廓腫瘤切除術后用全厚及帶真皮下血管網皮片因有足夠的厚度，可使包括軟骨部分切除后的耳廓創面修復且較為平整，移植皮片存活后能確保耳廓外形不受其收縮牽拉變形，該方法可在臨床推廣。

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