無肝素法在8例連續性靜脈-靜脈血液濾過中的應用及護理

林彬彬 張吉能 曾藝清 周春蓮 胡秀生

（福建省泉州市安溪縣醫院，福建安溪362400）

連續性靜脈－靜脈血液濾過（CVVH）當前已經成為臨床上連續性腎臟替代治療中比較常見的一類方法，其最大的特點便是血流動力學穩定，能夠有效地控制氮質血癥，電解質和水鈉代謝紊亂，被用于各類急危重癥患者的搶救中，并取得了顯著的治療效果[1]。通常情況下，血液透析主要運用肝素抗凝，但是對于合并有活動性出血的患者，應用肝素會引起出血加重，因此針對合并活動性出血的急危患者，應用無肝素血液透析法治療，效果更為顯著，但是無肝素法在連續性靜脈－靜脈血液濾過還必須配合有效的護理方案，從而保證臨床療效[2]。接下來筆者就無肝素法在連續性靜脈－靜脈血液濾過中的護理方法總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2016年1月行無肝素法在連續性靜脈－靜脈血液濾過的8例患者的臨床資料，均來源于急診監護室、腎內科、心血管科等住院的危重患者。其中男5例、女3例，年齡21－80歲，平均（48.3±6.2）歲。疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征3例、重癥急性腎衰竭2例、重癥胰腺炎2例、重癥狼瘡性腎炎1例。其中活動性出血（顱內出血、消化道出血、咯血、皮膚黏膜出血等）共6例、血小板明顯減少1例、在3天內接受過手術治療1例。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 濾過裝置為Bbraun Diapact CRRT機器，型號為AV600，管路CVVH，所有患者均接受無肝素連續性靜脈－靜脈血液濾過治療，股靜脈留置單針雙腔靜脈導管置管，穿刺部位選擇橈動脈和肘正中靜脈位置，選擇前置換途徑，血流量控制在 200～400ml/min，置換液的流量控制在2000～4000ml/h。

1.2.2 護理方法 （1）心理干預。由于患者來源于急診監護室、腎內科、心血管科等，其病情較為危重，再加上患者缺乏對疾病相關知識的了解，因此常常伴有恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，護理人員必須對患者心理狀態進行評估，根據結果有針對性實施心理干預，要適當運用溝通技巧，從而增強患者信任感。針對清醒的患者，應該給予他們安慰和鼓勵，積極向其宣傳相關疾病的成功案例，以此增強患者的信心，積極配合連續性靜脈－靜脈血液濾過的相關治療和護理。

（2）環境干預。在開展連續性靜脈－靜脈血液濾過之前，需要現將血液濾過室空氣消毒半個小時，每天消毒兩次，對于桌面和地面要用含氯消毒液擦洗，并嚴格控制好血液濾過室人員出入，以防交叉感染。

（3）連續性靜脈－靜脈血液濾過中的護理：①嚴密監察病情。在連續性靜脈－靜脈血液濾過中要給予患者持續心電監護，隨時觀察患者的血壓、心率、體溫、血氧飽和度、呼吸等，每隔半小時觀察1次，并注意做好記錄。一旦發現血壓下降時可以減慢超濾率，并適當降低置換液的溫度，必要時還可以應用升壓藥物，也可以考慮為患者外周靜脈輸注血制品。②靜脈置管的護理。導管使用前常規消毒評估隧道口有無炎癥，鋪無菌巾，抽出上次封管液，確定導管內無血栓見血流通暢后，連接好體外循環管路。在CVVH治療中盡量使雙腔靜脈導管長軸與靜脈平行，避免導管打折、扭曲、受壓、側孔貼壁導致引血不暢、血流量不足。對神志不清者，要妥善固定血管通路，保證治療安全；必要時約束患者上肢，避免拔出置管。治療結束后用至少20ml生理鹽水脈沖式沖盡導管內殘留的血液，以4%枸櫞酸鈉注射液封管，無菌紗布包扎，妥善固定。

（4）血管通路的護理。在使用導管以前，認真觀敷料是否出現破損、潮濕、滲血等情況，然后再將敷料和封管沙塊打開，主要觀察是否伴有滲血、感染、分泌物等情況。在開啟和封閉導管、穿刺內瘺、止血、配置和更換置換液時均應該按照無菌操作，在更換置換液接頭時也應該嚴格消毒并覆蓋上無菌紗塊。確保管道的暢通。在引血之前應該保證各個管道的通暢，假如深靜脈置管采血不良可以適當調整患者的體位或者導管的角度。一旦發現血栓，遵醫給予尿激酶溶栓治療。注意預防管道擠壓、牽拉、脫落、斷開等，針對長期臥床的患者，護理人員在協助其翻身時應該注意避免管道扭曲。

（5）皮膚干預。患者病情危重，大多數需要臥床休息，因此常常伴有水腫和循環障礙等，引起皮膚的彈性下降，再加上患者接受連續性靜脈－靜脈血液濾過時活動受限，易出現壓瘡，因此護理人員應該協助患者每隔2小時翻1次身，并且保持床單的干燥和平整，若發現患者皮膚潮紅時，可以為其外涂氧化鋅油預防褥瘡。

1.3 觀察指標

觀察并對比8患者治療前后活化部分凝血活酶時間（APTT）、血紅蛋白水平（Hb）、谷丙轉氨梅（Pt）。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0數據統計軟件，計數資料采用[n(%)]表示，計量資料采用均數（±s）表示，用 t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 無肝素連續性靜脈－靜脈血液濾過結果

8例患者共接受29次無肝素血液透析，其中有25次靜脈壓無升高，管道和透析器未發生凝血情況，有4次無肝素血液透析因動靜脈直接穿刺，血液流量為每分鐘80ml，透析器伴有輕度凝血情況。在接受無肝素血液透析治療過程中以及治療后均未出現出血加重的情況。

2.2 治療前后APTT、Hb、Pt比較

治療前后，兩組APTT、Hb、Pt均無顯著差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 治療前后患者 APTT、Hb、Pt水平對比（±s）

表1 治療前后患者 APTT、Hb、Pt水平對比（±s）

時間治療前治療后t值P值例數（n）8 8 APTT（s）61.25±10.56 62.31±11.34 0.193＞0.05 Hb（g/L）70.24±15.32 72.31±14.58 0.277＞0.05 Pt（1012/L）6.67±1.56 6.63±1.51 0.052＞0.05

3 討論

當前，抗凝技術已經成為保證連續性靜脈－靜脈血液濾過順利開展的重要保障措施，在連續性靜脈－靜脈血液濾過過程中發生凝血、更換管路濾器等均會引起患者血液的損失，從而縮短患者治療時間，增加了患者醫療費用[2－3]。肝素，體外循環抗凝作用理想，但也會阻礙體內凝血過程，甚至引起出血或者加重出血的危險。無肝素抗凝主要適用于伴有活動性出血、出血傾向或者無法適用肝素的患者[4－5]。雖然無肝素連續性靜脈－靜脈血液濾過在危重并活動性出血治療中取得了滿意效果，但是也存在一些缺陷。如凝血是最常見的并發癥，容易導致管路栓塞、心臟栓塞、透析器栓塞等，影響了透析的順利進展[6]。

而護理是保證無肝素抗凝技術順利進行的核心，因此在運用無肝素法連續性靜脈－靜脈血液過濾過程中，還必須配合實施有效的護理干預。在本次研究中，在無肝素法連續性靜脈－靜脈血液濾過治療的患者予以護理干預，主要包括心理干預，緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，實施環境干預，為患者營造舒適、安靜的治療環境，減少對環境的陌生感；重視患者的皮膚干預，預防壓瘡產生。8例患者在無肝素法連續性靜脈—靜脈血濾過治療過程在配合有效的護理干預，取得了顯著效果。

綜上所述，針對伴有活動性出血和高危出血傾向的患者給予連續性靜脈-靜脈血液濾過程中應用無肝素抗凝技術，并給予有效的護理干預，不僅能夠保障患者的安全，還能夠得到治療的目的，不失為一種安全有效治療方法。

［1］趙穎琦，高娜，陰凱.連續性腎臟替代治療中抗凝劑的應用現狀及發展方向[J].中國藥物警戒，2013，10(11):658-662.

［2］孫雪峰，蘇金環.持續腎臟替代治療處方的設定和抗凝策略[J].中國實用內科雜志，2009，29（8）：700-702.

［3］李英，劉茂東.血液凈化抗凝治療[J].河北醫藥，2009，31（4）：464-465.

［4］卿國忠，尹建亞，張克娜等.血液凈化并發肝素誘導的血小板減少癥臨床觀察[J].中南醫學科學雜志，2013，41（1）：54-57.

［5］周錫琴，吳延潔，杜亞玲.無肝素法在連續性靜脈-靜脈血液濾過8例中的應用及護理 [J].中國誤診學雜志，2012，12(8):1924-1925.

［6］肖秋波.無肝素法在連續性靜脈—靜脈血液濾過中的應用與護理[J].中華現代護理學雜志，2012，3(14):152-153.