兩種術式治療基底節區高血壓腦出血的效果對比分析

朱紅仔 林雪琴

（福建省莆田學院附屬醫院，福建莆田351100）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）作為高血壓嚴重并發癥，致殘率及病死率居多種腦卒中疾病首位。相關數據統計，基底節區HICH發生率為40%左右[1]。國內外對于基底節區HICH研究較為常見，但關于其特異性治療方法尚未統一定論。目前，臨床主要通過小骨窗開顱治療，在控制顱內壓、改善血腫側瞳孔散大、躁動、頭痛等方面具有重要作用，但由于其術中易過度牽拉周圍組織，加重深部核團損傷，誘發相關并發癥，進而影響其術后恢復。近些年，隨微創技術及檢查器械不斷完善，立體定向手術逐漸適用于腦血管疾病治療，楊學等[2]學者研究指出，立體定向置管抽吸治療基底節區HICH，可提高血腫清除率，降低并發癥發生率。亦有學者研究報道，立體定向手術在非直視下施行，無法進行深部止血，可在一定程度上導致血腫擴大、穿刺通道出血等現象[3]。故本研究將立體定向手術用于基底節區HICH患者中，旨在探究其應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年4月～2017年9月我院收治的基底節區HICH患者79例，根據手術方式分為兩組，對照組（n=39）與研究組（n=40）。研究組男21例，女19例；年齡 45～78歲，平均（61.52±8.77）歲；血腫量：24例 25～50mL，16 例 50～70mL；血腫部位：25 例外囊區，15例內囊區；對照組男22例，女17例；年齡45～80 歲，平均（62.18±7.92）歲；血腫量：21 例 25～50mL，18 例 50～70mL；血腫部位：26 例外囊區，13例內囊區。兩組血腫部位、年齡、血腫量、性別等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比性良好。本研究征得醫院倫理委員會審核同意。

1.2 選取標準

（1）納入標準：發病48h內入院，伴有高血壓史，結合CT、MRI等影像學檢查確診；知曉手術，并簽署手術同意書；（2）排除標準：合并腦梗死、腦外傷、腦動脈血所致出血者；重要臟器功能不全者；惡性腫瘤者；免疫系統及造血系統障礙者；無法主動配合治療者；意識障礙者；依從性差者。

1.3 方法

對照組予以小骨窗開顱術。側臥位，氣管插管麻醉，以CT檢查結果為依據標記血腫部位，以血腫最大層面中點在顱骨上投影作為鉆孔點，于耳廓上方作一斜切口，平行與外側裂投影線，切開頭皮軟組織，鉆孔顱骨，當骨窗直徑擴大為3～4cm左右時，切開硬腦膜，采用腦針穿刺基底節區殼核部位血腫，于穿刺部位切開腦皮層，約1～1.5cm，腦壓板向下稍作分離后，直至基底核區血腫腔，吸引器吸出血腫，電灼出血血管，血腫清除后，生理鹽水沖洗血管腔，放置引流管引流，減張縫合硬腦膜，關顱。研究組予以立體定向手術。側臥位，局麻，以CT及立體定向儀顯示結果為根據明確血腫位置、穿刺部位、方向及深度，選用合適穿刺針，于頭皮作一切口，約0.3cm，電鉆鉆透硬腦膜、顱骨，沿立體定向儀設定深度及方向放入穿刺針，緩慢抽吸血腫，血腫抽吸完畢后，于血管腔放入引流管，并注入2～4萬單位尿激酶，夾閉4h后開放，依據引流情況復查顱腦CT，48～72h內根據血腫排出情況拔除引流管。

1.4 觀察指標

（1）兩組術中出血量、手術時長、住院時間、血腫清除率，其中血腫清除率=（術前血腫量－殘余血腫量）/術前血腫量×100%。（2）兩組并發癥。（3）術前、術后兩組神經功能缺損程度。通過美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價，包含下肢運動、語言、凝視、視野、忽視癥等11個維度，分值越低神經功能缺損程度越輕。（4）術前、術后兩組預后及日常生活能力。通過格拉斯哥預后評分量表（GOS）、日常生活活動能力量表（ADL）評價，其中GOS分值越低提示預后越差，ADL分值越低提示日常生活能力越差。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 術中及術后情況

與對照組比較，研究組住院時間、手術時間較短，術中出血量較低，血腫清除率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 1。

2.2 并發癥

與對照組比較，研究組并發癥發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 NIHSS評分

術前兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后研究組NIHSS評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 ADL、GOS評分

術前兩組ADL、GOS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后研究組 ADL、GOS 評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表1 對比兩組術中及術后情況（±s）

表1 對比兩組術中及術后情況（±s）

組別研究組對照組t值P值例數（n）40 39血腫清除率（%）81.46±13.51 72.24±14.26 2.968 0.004住院時間（d）13.16±5.38 19.44±9.41 3.664 0.000手術時間（min）110.41±16.55 180.41±20.33 16.803 0.000術中出血量（mL）201.03±93.44 295.56±159.62 0.037 0.970

表2 對比兩組并發癥[n(%)]

表3 對比兩組NIHSS評分（±s）

表3 對比兩組NIHSS評分（±s）

組別研究組對照組t值P值例數（n）40 39術前32.51±4.69 31.82±5.02 0.631 0.529術后15.51±1.58 22.31±1.05 22.662 0.000 t值P值21.721 11.580 0.000 0.000

表4 對比兩組ADL、GOS評分（±s）

表4 對比兩組ADL、GOS評分（±s）

組別 例數（n）GOS ADL t值P值t值P值研究組對照組t值P值40 39術前2.63±0.98 2.71±0.82 0.393 0.695術后4.42±0.38 3.72±0.51 6.929 0.000 10.770 6.725 0.000 0.000術前57.18±6.12 56.04±5.29 0.891 0.375術后71.15±9.52 64.21±9.73 3.204 0.002 7.806 4.606 0.000 0.000

3 討論

目前，手術是治療基底節區HICH主要治療方案，有助于促進神經功能快速恢復，挽救患者生命，降低術后復發風險。小骨窗開顱術為臨床常用術式，顯微鏡直視下操作，可在短時間內清除血腫，解除占位效應，減輕腦水腫，降低顱內壓，加以顯微鏡具有局部放大及照明作用，利于清除深部血腫，及時止血。但由于其需通過分離外側裂進至腦實質，對周圍腦組織存在一定程度損傷，加以入路中涉及較多血管，操作不當可導致血管破裂，增加術中出血量，延長手術時間[4]。而立體定向術頭皮切口僅為0.3cm左右，電鉆鉆取骨孔施行血腫抽吸，可明顯減少術中出血量，縮短手術時間[5]。加以手術無需直視下進行，可有效減少小骨窗開顱術所致腦組織損傷。立體定向術用于基底節區HICH患者還具有以下優勢：應用CT定位血腫穿刺精準度高，可準確穿刺至血腫中心，徹底清除血腫；手術于局麻中進行，不僅能減少全麻所致術后意識障礙、躁動等現象，且可在一定程度上縮短手術時間，可用于手術耐受性低或老齡患者；手術操作簡捷，無需顱內操作，適用于基層醫院[6]。本研究顯示，研究組住院時間、手術時間、術中出血量、血腫清除率優于對照組。

學者王春來[7]研究顯示，立體定向術治療基底節區HICH，顱內感染、皮下積液發生率為0，肺部感染為20.83%。本研究顯示，研究組未發現顱內感染病例，皮下積液為5.00%，肺部感染為7.50%，低于對照組。其中對照組并發癥較高原因在于，小骨窗開顱術在分離外側裂池中，可在一定程度上損傷外側裂血管及額顳葉，導致術后顱骨缺損，引發顱內感染、皮下積液等并發癥發生風險。同時還可引起術后腦水腫、神經功能缺損，影響手術效果及預后。此外，趙麗萍等[8]學者研究指出，立體定向可提高基底節區HICH患者日常生活能力及預后。本研究還顯示，術后研究組NIHSS、GOS、ADL評分改善情況優于對照組。原因在于立體定向術能精準定位血腫，加以手術創傷較小，可有效提高血腫清除率，減少周圍神經組織損傷，促進患者神經功能恢復，從而提高日常生活能力，改善預后。但本研究還存在一定不足：僅對術后NIHSS、GOS、ADL評分進行評估，關于其遠期影響有待臨床擴大病例，增加隨訪時間進行深入研究。

綜上所述，立體定向手術治療基底節區HICH患者療效顯著，可降低并發癥發生風險，恢復神經功能，提高日常生活能力，改善預后。

［1］Liu Z,Chen Q,Tian D,etal.Clinical significance ofdynamic monitoring bytranscranial doppler ultrasound and intracranial pressure monitor after surgeryof hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Int J Clin ExpMed,2015,8(7):11456-11462.

［2］楊學,陳勁草,張雪梅,等.小骨窗開顱與立體定向置管抽吸治療基底節區高血壓腦出血的臨床研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2016,14(13):1472-1474.

［3］石海平,曾春,張施遠,等.神經內鏡血腫清除術與立體定向血腫抽吸術治療高血壓性腦出血的隨機對照研究[J].河北醫科大學學報,2015,36(1):9-12.

［4］Wang X,Liang H,XuM,etal.Comparisonbetween transsylvian- transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras,2013,28(2):112-118.

［5］蔚強,綦學強,呂俊生,等.立體定向鉆孔引流術與小骨窗開顱術治療老年高血壓丘腦出血患者療效觀察[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(6):645-646.

［6］譚支強.CT引導立體定向血腫抽吸術與保守治療對基底節區高血壓性腦出血患者的臨床療效分析[J].實用臨床醫藥雜志,2017,21(5):113-114.

［7］王春來.立體定向穿刺引流與小骨窗開顱治療高血壓基底節區腦出血的療效比較 [J].立體定向和功能性神經外科雜志,2016,29(3):168-171.

［8］趙麗萍,高陽,楊文,等.立體定向及顯微手術兩種術式治療高血壓基底節區腦出血的效果及護理措施[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(18):4-6.