星蔞承氣湯聯合甘露醇治療大面積腦梗死腦水腫的療效觀察

廣西壯族自治區梧州市中醫醫院，廣西 梧州 543002

腦梗死是高致死率、高致殘率疾病，是目前人類疾病三大死亡原因之一。經數據顯示[1]，大面積腦梗死存活患者占60%～80%，伴有失語、偏癱等嚴重并發癥，對患者生存質量造成嚴重影響。腦水腫是大面積腦梗死常見并發癥，也是導致患者死亡的主要原因。針對大面積腦梗死腦水腫臨床尚無特異性手段，現代醫學主要采用高滲性脫水藥治療，但是作用緩慢，費用較高[2]。有學者發現[3]，中醫湯藥對腦梗死后腦水腫具有一定的療效。本研究為探討大面積腦梗死腦水腫的有效治療方法，將星蔞承氣湯加減聯合甘露醇用于臨床治療中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年6月至2017年7月收治的64例大面積腦梗死腦水腫患者為研究對象，以隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組32例。觀察組：男性19例，女性13例；年齡51～78歲，平均年齡(62.1±6.3)歲；梗死直徑4～12cm，平均(7.2±1.2)cm；合并糖尿病4例，合并高血壓8例，心臟病2例。對照組：男性18例，女性14例；年齡50～79歲，平均年齡(62.8±6.1)歲；梗死直徑4～13cm，平均(7.5±1.3)cm；合并糖尿病3例，合并高血壓9例，心臟病3例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合腦梗死診斷標準[4]；年齡45～85歲；顱腦CT顯示梗死直徑>3 cm并累及2個以上解剖部位大血管主干供血區；梗死直徑>4cm，或者影響2個以上腦葉。

排除標準：發病24h死亡，或48h內病情急劇變化者；嚴重感染或合并血液疾病者；卒中病史。

1.2 方法 兩組患者入院后均根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》[5]接受腦梗死基礎治療，包括亞低溫保護、吸氧、呼吸支持、營養神經、改善循環、抗血小板聚集、清除自由基、控制血脂、血糖及血壓等，對中風危險因素進行干預，加強并發癥預防。對照組在上述基礎上使用20%甘露醇注射液(生產廠家：華仁藥業；規格：250mL∶50 g；批號：150238)125mL，每8小時1次，隨腦水腫程度增減劑量，使用7d。觀察組在對照組基礎上加用星蔞承氣湯：全瓜蔞40 g，膽南星8 g，芒硝10 g(沖服)，生大黃12 g，羌活6 g。便秘而大便干結不甚者去芒硝，改元明粉浸生大黃6 g后煎服；氣滯者加厚樸10 g，枳實6 g；舌底脈絡迂曲，口唇暗紫者加紅花6 g，桃花6 g；躁動不安者加石決明6 g，羚羊角6 g。全方煎煮至200 mL藥汁，每日2次早晚口服。

1.3 觀察指標 ①療效判斷標準[6]：顯效：癥狀消失，顱內壓下降>75%，神志清醒，CT顯示腦水腫減輕>75%；有效：患者臨床癥狀減輕，顱內壓下降25%～75%，神志部分恢復，腦水腫減輕25%～75%；無效：癥狀無改善，甚至加重。有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

②分別在治療1d、2d、7d時計算腦水腫體積、腦電圖(δ + θ) 波與(α + β) 波的比率(DTABR)、高敏C-反應蛋白(hs-CRP)。腦水腫體積：經顱腦CT檢測，以多田式公式計算腦水腫體積[7]。Hs-CRP：抽取空腹靜脈血4 mL，經3000r/min離心10min，取上層血清，以酶聯免疫吸附法檢測hs-CRP，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 兩組療效對比 觀察組治療總有效率為87.50%，明顯較對照組65.63%高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后臨床效果對比 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組腦水腫體積、DTABR及hs-CRP水平對比 治療后1d，兩組腦水腫體積、DTABR及hs-CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)，對照組治療后7d的腦水腫體積、DTABR及hs-CRP水平較治療后1d明顯下降(P<0.05)，觀察組治療后2d、7d的腦水腫體積、DTABR及hs-CRP水平均較治療后1d明顯下降(P<0.05)，且與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別時間腦水腫體積/mLDTABRhs-CRP/mg/L對照組(n=32)治療后1d12.58±3.611.24±0.3110.32±2.51治療后2d12.13±2.361.11±0.23?10.12±2.15治療后7d10.52±3.01?0.84±0.11?7.52±1.32?觀察組(n=32)治療后1d12.52±3.321.26±0.3210.36±2.32治療后2d10.32±2.34?#0.91±0.24?#8.01±1.84?#治療后7d7.21±1.32?#0.52±0.12?#5.02±1.23?#

注：與同組治療后1 d比較，*P<0.05；與對照組治療后2 d、7d比較，#P<0.05。

3 討論

大面積腦梗死是中老年人群多發病，是頸內動脈主干、大腦中動脈或皮質支完全性卒中的誘因之一，可產生明顯腦水腫及顱內壓上升現象，若未及時控制腦水腫及顱內壓，可能發生腦疝，對患者生命造成威脅[8]。腦水腫是指腦組織內水平衡被破壞，水分子大量聚集于細胞內，進而產生神經元及神經膠質細胞腫脹，出現廣泛腦組織體積增大，造成顱內壓上升，顱內血流灌注下降，加重神經細胞損傷[9]。因此，采取有效措施及時控制大面積腦梗死患者腦水腫進展，可減輕神經功能缺損程度，對改善患者遠期預后有重要意義。

甘露醇是臨床常用于腦水腫治療中的藥物，為強效高滲性脫水劑，其滲透壓為血漿的3～4倍，可迅速提高血漿滲透壓，使腦組織中多余水分轉移至血管，經利尿作用排出體外[10]。有研究顯示[11]，甘露醇有強效自由基清除作用，可抑制神經細胞膜氧化，減輕遲發性腦損傷。本研究結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，表明甘露醇聯合星簍承氣湯治療大面積腦梗死腦水腫效果優于單用甘露醇，可快速減輕腦水腫，降低顱內壓。

中醫認為急性大面積腦梗死病位在腦，腦為元神之府，藏髓主神志，可調五臟氣血，統百骸之靈動，故發病可致神昏、失語、偏癱等癥狀[12]。本病與火、虛、風、痰等因素相關，為本虛標實之證，急性期以標實為主，風火痰瘀中，又以痰濁壅盛為中心，卒中后神機失用，臟腑失調，痰熱瘀滯，臟腑傳導不暢，且患者制動，若過多使用脫水劑易致腸燥便秘，形成腑實證。腦卒中腦水腫治療應以通腑泄濁而緩解腦水腫。本研究使用星蔞承氣湯治療腦卒中后腦水腫，該方可使腑氣暢通，氣血輸布，通竅達絡，以致腦水腫得緩[13]。方中全瓜蔞可化痰散結，清熱理氣；膽南星可息風解痙，燥濕化痰，兩藥結合能去痰濁之邪；生大黃能通腑化濁，清熱瀉火；芒硝可軟堅散結，與生大黃配合可起滌蕩腸胃之效；加羌活，可取辛溫之性通督脈，達到宣郁開竅，升舉清氣之效。大黃與羌活一開一通，一升一降，能調和氣機，正對中風病氣機逆亂，中焦升降失和[14]。經現代藥理研究顯示[15]，星簍承氣湯可抗自由基損傷，減輕腦組織水腫癥狀。本研究顯示，觀察組治療后，腦水腫體積與DTABR、hs-CRP均較對照組低，表明星蔞承氣湯加減聯合甘露醇具有相互協同作用。兩者作用機制不同，甘露醇脫水，星蔞承氣湯可降除腸胃痰熱積滯濕邪，防治內閉，起到互補，增強治療效果作用。

綜上所述，星簍承氣湯聯合甘露醇治療大面積腦梗死腦水腫效果確切，可快速減輕腦水腫及顱內壓，值得臨床推廣。

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