朝醫(yī)經驗方棕皮湯聯(lián)合西藥治療痛風性關節(jié)炎臨床觀察

延邊大學附屬醫(yī)院血液風濕免疫科，吉林 延吉 133000

痛風性關節(jié)炎(Gouty Arthritis，GA)屬反復發(fā)作性慢性病，是一種嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙引起高尿酸血癥，致使大量尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)的滑膜和軟骨引發(fā)的非特異性炎癥[1]。目前，臨床上常用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素等藥物進行治療，取得了明顯的療效，但伴隨關節(jié)癥狀的緩解，會出現(xiàn)肝腎功能損傷、腎絞痛、惡心、嘔吐、腹瀉等一系列副作用[2]，且西醫(yī)治療療效有限，停藥后易反彈，多數(shù)患者無法耐受，不能規(guī)范遵從醫(yī)囑，常使病情反復發(fā)作、纏綿難愈[3]。因此，尋找一個不良反應少、有效的藥物治療及預防GA是臨床上亟待解決的問題。“棕皮湯”是吾師延邊朝醫(yī)專家安東柱先生治療太陰人“歷節(jié)風”的朝醫(yī)經驗方，筆者有幸隨師學習，習得運用“棕皮湯”對治療痛風性關節(jié)炎有較好的療效，并與塞來昔布進行了療效比較。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取延邊大學附屬醫(yī)院2015年4月至2015年12月于門診診治的痛風性關節(jié)炎患者60例，隨機分為對照組和治療組各30例，均為男性患者，其中對照組其中年齡45～64歲，平均年齡(53.47±5.51)歲，病程 6個月至8.5年，平均(47.67±27.44)個月；治療組年齡40～65歲，平均(50.80±7.15)歲，病程3個月至10年，平均(41.27±28.92)個月。兩組年齡和病程資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合美國風濕病協(xié)會(ACR)制定的相關診斷標準[4]，診斷痛風性關節(jié)炎明確，并且近一個月內未使用抗痛風性關節(jié)炎藥物。

1.3 納入標準 符合急、慢性痛風性關節(jié)炎診斷標準患者；血尿酸≥420umol/L；年齡30～70歲；近7d內未使用治療痛風性關節(jié)炎藥物；知情后同意參與本次試驗。

1.4 排除標準 排除其它疾患所致及藥物治療等引起的繼發(fā)性痛風性關節(jié)炎患者；患者本身存在其他關節(jié)疾病者；有精神類疾病不能配合者；合并有嚴重內科疾病者；妊娠期及哺乳期婦女；未按規(guī)定服用藥物，用藥依從性差，無法明確判定療效者；晚期關節(jié)重度畸形的患者。

1.5 方法 囑兩組治療期間禁止攝入高嘌呤食物；禁止飲酒；同時多飲水，每天飲水量在2000 mL以上。對照組急性期采用口服塞來昔布(商品名西樂葆，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120063，規(guī)格200mg×5片/盒)，早晨飯后服用，200 mg/d，急性癥狀完全緩解后即緩解期給予口服非布司他片(商品名風定寧，杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司，國藥準字H20130009，規(guī)格40mg×12片/盒)，40mg/d；治療組急性期、緩解期均采用口服“棕皮湯”治療。組方：棕櫚皮10g， 香附子10g， 蒲公英10g,干地10g,五靈脂10g,赤芍10g，白芍10g，莪術10g，當歸10g，延胡索10g，熟地10g，黑豆10g,乳香5g，紅花5g。日1劑，水煎取藥汁400mL，早晚飯前服用。急性癥狀完全緩解后即緩解期同時給予口服棕皮湯和非布司他片。治療療程為1個月。

1.6 觀察指標 觀察兩組治療前后關節(jié)疼痛、腫脹變化情況。癥狀積分參照如下標準[5]。①關節(jié)疼痛：無疼痛記0分；輕度疼痛，不影響正常工作記1分，中度疼痛，影響工作，但生活可自理記2分，重度疼痛，嚴重影響工作、生活記3分；②關節(jié)紅腫：無紅腫記0分；輕度紅腫，皮膚紋理變淺記1分；中度紅腫，皮膚紋理基本消失，骨標志不清楚記2分；重度紅腫，顏色深紅，皮膚緊，骨標志消失記3分。同時觀察兩組治療過程中不良反應發(fā)生率、復發(fā)率，治療前后血尿酸變化情況。

1.7 療效判定[6]患者關節(jié)腫痛癥狀全部消失，關節(jié)活動完全恢復為顯效；患者關節(jié)腫痛癥狀緩解，關節(jié)活動部分恢復為有效；關節(jié)腫痛癥狀無改善，關節(jié)活動無恢復為無效。總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 兩組治療前后癥狀積分比較 兩組治療前后各項積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后各項積分均明顯下降(P<0.01)，治療組治療后各項積分均明顯低于同期對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率93.33%，對照組總有效率86.66%，治療組的總有效率較對照組高，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

2.3 兩組血尿酸水平比較 治療前，兩組血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血尿酸水平較治療前均明顯降低(P<0.01)。治療后，兩組血尿酸水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)時間血尿酸/μmol/L治療組30治療前529.12±65.33治療后 405.22±55.37?對照組30治療前528.19±86.63治療后411.33±76.38?

注：與同組治療前比較，*P<0.01。

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較 記錄觀察期內兩組治療期間不良反應發(fā)生情況。治療組整個療程中未見明顯不良反應，不良反應發(fā)生率為0%，對照組發(fā)生6例胃腸道不適，給予抑酸治療、減量、飯后服用后緩解。兩組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組復發(fā)率比較 1個月療程結束后繼續(xù)隨訪觀察3個月，開始計算兩組復發(fā)次數(shù)。復發(fā)率(%)=發(fā)作例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療組復發(fā)1例，復發(fā)率3.33%，對照組復發(fā)6例，復發(fā)率20%，兩組復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

塞來昔布作為非甾體抗炎藥(NSAIDs)可抑制環(huán)氧化酶(COX-2)的活性而發(fā)揮消炎止痛作用，是治療急性痛風性關節(jié)炎治療中最常用的止痛藥物[7]。但作為非甾體抗炎藥仍會出現(xiàn)一些不良反應，包括胃腸道、肝臟、神經系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、過敏、心血管事件、妊娠期等，長期服用者有10%～25%發(fā)生消化性潰瘍，<1%患者會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如出血或穿孔等[8]，不能長期應用。此次研究中發(fā)現(xiàn)對照組發(fā)生6例胃腸道不適，給予抑酸治療、減量、飯后服用后緩解。非布司他是一種新型的黃嘌呤氧化酶(XO) 抑制劑。黃嘌呤氧化酶(XO)在尿酸形成中起到關鍵作用，在嘌呤代謝的最后階段，XO可通過作用于黃嘌呤促進尿酸生成。別嘌呤是抑制尿酸生成的常用藥物，通過競爭性的對XO進行抑制，達到阻礙尿酸生成的效果。但其僅抑制氧化下的XO，作用于XO時，XO鉬活性中心可發(fā)生自發(fā)性氧化，進而恢復XO活性，造成別嘌呤的抑制效果消失。而與別嘌呤相比，非布司他對XO的選擇性較高，能夠避免影響嘧啶或嘌呤通路的其他酶類，維持正常的嘌呤與嘧啶代謝，能夠有效彌補別嘌呤的不足[9-10]。尚有研究表明非布司他相較于別嘌呤醇在降低尿酸的同時還能改善炎癥狀態(tài)及腎功能，故在臨床上運用廣泛，但仍不能達到滿意效果[11]，而隨著中醫(yī)藥的研究發(fā)展，中西醫(yī)結合的治療方式被提出并應用，得到了滿意的療效。本研究給予非布司他聯(lián)合棕皮湯治療慢性期患者，取得了良好的療效。

痛風性關節(jié)炎屬中醫(yī)的“熱痹”、“痛痹” 范疇。多因平素嗜食肥甘厚味日久，脾胃損傷，升清降濁失衡，聚濕而化熱[12]，病機以濕、熱、毒、瘀為關鍵，治療上主要以清熱、解毒、利濕、祛瘀、扶正等為主。朝醫(yī)古籍中“歷節(jié)風”的描述“以遍身百節(jié)歷痛如虎咬，重則骨節(jié)急性腫痛，屈伸活動不利”與西醫(yī)痛風性關節(jié)炎常有滑膜滲液、關節(jié)腫脹等癥狀描述極為相似[13]，而治法以祛風，除濕清熱，通經絡為主，與中醫(yī)治法不謀而合。而“歷節(jié)風”多見于四象人中的太陰人，四象體質代謝綜合征流行病學調查發(fā)現(xiàn)肥胖人群常見體質為太陰人體質，易患代謝綜合征包括痛風等[14，15]，朝醫(yī)經驗方“棕皮湯”是延邊朝醫(yī)專家安東柱先生用于治療太陰人“歷節(jié)風”的常用方劑，其方以活血祛瘀、清熱解毒、扶正祛邪為主要治法，臨床用于治療痛風性關節(jié)炎確有療效。“棕皮湯”是在四物湯的基礎上加入棕皮、元胡、赤芍、生地、五靈脂、乳香、莪術、蒲公英、香附、紅花、黑豆等藥物而成，共有14味，其中當歸、熟地黃、川芎、白芍合為四物湯主以活血祛瘀、養(yǎng)血扶正。田維毅等[16]發(fā)現(xiàn)四物湯提取物中的四物湯醇有琥珀酸、十六烷酸等有效抗炎成分；楊雪芳等[17]發(fā)現(xiàn)四物湯有效成分能有效對急性炎癥期關節(jié)組織中的各種炎性因子水平有抑制作用。此方以四物湯為基礎加用活血化瘀、通絡止痛藥物干地、元胡、紅花、乳香、棕皮、赤芍、莪術、香附行氣化瘀、通絡止痛，加強恢復關節(jié)功能。蒲公英、黑豆清熱解毒，消炎止痛。14味藥合用，補中有通、清熱解毒、陰陽調和，恰好針對了痛風性關節(jié)炎的病理特征，直中病機，直達病所。本研究結果表明，①在臨床療效方面，塞來昔布及棕皮湯均對痛風性關節(jié)炎有效，二者比較無統(tǒng)計學差異，但在改善臨床癥狀積分上，棕皮湯具有明顯優(yōu)勢。②治療組及對照組均用非布司他降尿酸治療，效果顯著，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明棕皮湯對降尿酸方面較無明顯優(yōu)勢。③治療組復發(fā)率明顯較對照組低，且全程未見明顯不良反應，可長期應用。

綜上，采用朝醫(yī)經驗方“棕皮湯”聯(lián)合非布司他治療痛風性關節(jié)炎能有效地控制炎癥、緩解腫痛、減少復發(fā)、降低血尿酸水平，改善患者生活質量。但由于時間不足，條件限制，樣本量偏少，未能完善各項生化檢查進行比較，本研究只觀察了“棕皮湯”治療痛風性關節(jié)炎的臨床癥狀的改變，未能對中藥的有效成分及作用機制進行深入探討，故其機理有待進一步研究，以便為該系列方藥的臨床應用提供科學依據(jù)。

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