閉合復位PFNA內固定治療股骨轉子間骨折的方法與臨床心得分析

黃振達，史彤運城市鹽湖區人民醫院骨二科，山西運城 044000

股骨轉子間骨折是下肢骨折的常見類型之一，在交通事故、暴力傷害等事故中發生率較高，多數患者需手術治療，而內固定術式臨床應用較多[1-2]。PFNA是一種近年來臨床常用的一種髓內釘，在股骨轉子間骨折內固定治療中應用逐漸增多，為進一步探明其臨床療效，該次研究選擇選擇2014年10月—2016年10月期間該院收治的75例股骨轉子間骨折患者，對比分析了閉合復位PFNA內固定的方法，并總結了臨床心得，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的75例股骨轉子間骨折患者，隨機分為對照組（37例）和觀察組（38例）。兩組患者均因外傷導致單側閉合性例股骨轉子間骨折。納入標準：符合內固定手術治療者；無嚴重骨質疏松者；無下肢手術史者。排除標準：開放性股骨轉子間骨折者；嚴重慢性阻塞性肺病；麻醉藥物使用禁忌證者；凝血功能異常者。觀察組，男21例，女17例，年齡38～67歲，平均（52.34±14.68）歲，長管狀骨骨折的綜合分類系統（AO）分型：8例31A1型，18例31A2型，12例31A3型；致傷原因：11例交通事故，27例暴力損傷。對照組，男 20 例，女 17 例，年齡 37～67 歲，平均（52.08±15.01）歲，AO 分型：8例 31A1型，17例 31A2型，12例31A3型；致傷原因：8例交通事故，27例暴力損傷。兩組患者在致傷原因、AO分型等一般資料方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在本院擇期行手術治療，術前拍攝股骨中上段的 X線片，評估損傷情況，并作為手術參與資料。觀察組采用閉合復位PFNA內固定治療：術前根據骨折情況、骨折線遠端至鎖定釘孔距離、髓腔大小等指標，選擇合適型號的PFNA；術中采用腰硬聯合麻醉/全身麻醉，取仰臥位，調整患肢恢復頸干角及短縮畸形，輕度內收并內旋后固定；C形臂X線機透視下，牽引及手法閉合復位骨折端，必要時采用斯氏針撬撥復位骨折端；復位滿意后，沿股骨長軸（大腿外側）做一直線，與髂前上棘垂直線的交點處作適當大小的縱形切口；逐層分離，鈍性分離開外展肌，顯露股骨大轉子頂點，大轉子頂點/稍偏外或矢狀位骨折劈裂開口處，向股骨髓腔內置入導針，進針方向為正位適當向內偏斜，透視狀態下空心鉆擴髓后置入 PFNA主釘，安裝瞄準臂并引導，透視下向股骨頸內置入 1枚導針，透視導針正位位于股骨頸中下 1/3、側位，導針尖距股骨頭軟骨下約0.5 cm處，鉆開股骨外側皮質后，沿導針方向置入 PFNA螺旋刀片，觀察位置滿意后鎖緊，安裝遠端鎖定螺釘，取下瞄準臂，置入主釘長尾尾帽，透視觀察內固定效果，滿意后逐層關閉切口。對照組采用動力髖螺釘組內固定治療：麻醉方式、體位同觀察組，在C型臂X光透視下閉合復位后，在大轉子下2.0～3.0 cm處打入導針，鉆孔、擴孔、并攻絲，擰入合適型號的動力髖螺釘，套上動力髖螺釘鋼板固定，C形臂X線機透視下滿意后關閉切口。兩組患者術后常規給予抗感染、鎮痛等支持治療，術后24 h逐漸開始康復訓練[3]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、切口和骨折愈合時間，并監測兩組術后并發癥情況。兩組患者均隨訪12個月，采用Kuderna改良Merle D’Aubigne標準[4]評估髖關節功能：優，評分超過17分；良，評分13～16分；可，評分 9～12 分；差，評分≤8分；優良率=（優+良）/樣本數。

1.4 統計方法

該次研究采用SPSS 20.0統計學軟件分析所有數據，以均數±標準差（±s）表示計量資料，并采用 t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及切口/骨折愈合情況比較

觀察組手術時間（min）、手術出血量（mL）、切口愈合時間（周）、骨折愈合時間（周）顯著低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術及切口/骨折愈合情況比較（±s）

表1 兩組患者手術及切口/骨折愈合情況比較（±s）

組別 手術時間（min）手術出血量（mL）切口愈合時間（周）骨折愈合時間（周）觀察組（n=38）對照組（n=37）t值P值65.34±10.14 89.67±11.65 12.305 0.022 174.24±48.57 358.5±79.41 13.204 0.021 1.56±0.21 2.17±0.37 11.925 0.020 10.36±1.21 13.52±1.97 14.205 0.018

2.2 兩組術后并發癥情況比較

觀察組并發癥率（2.63%）顯著低于對照組（16.22%），組間差異有統計學意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組術后并發癥情況比較

2.3 術后髖關節功能比較

觀察組術后髖關節功能優良率（92.11%）顯著高于對照組（75.68%），組間差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組髖關節功能比較

3 討論

股骨轉子間骨折是一類復發的局部骨折類型，臨床領域普遍認為，早期手術治療是降低股骨轉子間骨折患者病殘率的關鍵，且多主張采用內固定術式，但是內固定治療方法較多，手術方案選擇尚存在一定爭議[5]。

目前，針對肢體骨折治療主要采用髓外內固定和髓內固定兩種方式，而股骨轉子間骨折臨床治療中兩種內固定均有采用，其中動力髖/髁螺釘、股骨近端鎖定鋼板等內固定方式屬于髓外固定，而近年來興起的PFNA屬于髓內固定系統，臨床外科尚無統一的內固定方法選擇標準[6]。近年來，我國骨科醫生對髓內固定認可程度逐漸提高，其中閉合復位PFNA內固定已經成為股骨轉子間骨折治療的主要術式，臨床文獻報道顯示，其具有手術時間短、術中出血量少、固定效果好、并發癥風險低等優點，手術時間僅為60 min左右，手術出血量可控制在200 mL以下，術后2～3周切口可愈合，骨折愈合時間約為3個月左右，手術效果較好，有助于降低患者致殘率[7-8]。該次研究也發現，觀察組手術時間 （65.34±10.14）min、手術出血量（174.24±48.57）mL、切口愈合時間（1.56±0.21）周、骨折愈合時間（10.36±1.21）周顯著低于對照組（89.67±11.65）min、（358.5±79.41）mL、（2.17±0.37）周、（13.52±1.97）周，且觀察組并發癥率（2.63%）顯著低于對照組（16.22%），進一步隨訪也發現觀察組術后髖關節功能優良率（92.11%）顯著高于對照組（75.68%），可知在手術效果、手術風險和術后恢復等多個方面，閉合復位PFNA內固定均優于動力髖螺釘組內固定治療，與上述文獻報道一致，其內固定效果較為理想。股骨轉子間骨折相關臨床文獻報道顯示，閉合復位PFNA內固定的應力分布均勻，因而其機械穩定性較好，不易出現移位、斷裂、固定不穩等情況，內固定效果良好，治療效果可靠[9-10]。

當前，PFNA內固定治療股骨轉子間骨折技術較為成熟，但是仍需臨床實踐中不斷摸索并總結手術技巧，從而最大限度提升手術效果。在閉合復位PFNA內固定治療中，需熟練掌握股骨轉子間骨折的臨床特點與治療原則，術前合理評估確定切口位置，術中盡量在正位的大轉子頂點（可稍偏外）及側位大轉子前1／3外進針，為后續置主釘和刀片做好準備，同時應選擇遠端水平（或斜向）靜力鎖釘或動態鎖釘，置入后合理連接鎖尾帽，穩固螺旋刀片，細致操作，遇阻便停，禁止粗暴操作。

綜上所述，股骨轉子間骨折應用閉合復位PFNA內固定治療效果可靠，且手術時間短、出血少、術后恢復快，內固定效果良好。

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