肝膽手術(shù)后膽漏的相關(guān)因素的分析研究

李桂鮮桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西桂林 541199

膽漏是肝膽手術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，指的是機(jī)體分泌的膽汁從其他途經(jīng)流出，而無(wú)法通過(guò)正常途徑流出，造成患者肝膽術(shù)后極大痛苦甚至危及生命[1]。膽道手術(shù)以及與膽道相鄰器官的手術(shù)，術(shù)后都有發(fā)生膽漏的可能性[2]，膽漏根據(jù)其不同位置又分為膽外漏、膽內(nèi)漏。掌握膽漏發(fā)生的病因及預(yù)防措施，對(duì)于進(jìn)行肝膽手術(shù)患者的轉(zhuǎn)歸意義重大[3]。該文選取該院普外科2014年1月—2017年1月進(jìn)行肝膽手術(shù)治療后發(fā)生膽漏的38例患者，所選患者都符合肝膽手術(shù)后膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，分析總結(jié)發(fā)病原因及預(yù)防措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院普外科進(jìn)行肝膽手術(shù)治療后發(fā)生膽漏的38例患者作為研究對(duì)象，其中女性24例，男性14例，年齡范圍為 20～64 歲，平均年齡（39.13±2.75）歲。該研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選38例患者手術(shù)前都無(wú)發(fā)熱、無(wú)黃疸等，無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用激素史，手術(shù)后患者均有彌漫性腹膜炎、腹腔引流管引流的液體較多等臨床表現(xiàn)[5]。所選患者都符合肝膽手術(shù)后膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔引流管引流液為膽汁樣液體，引流量較多，并且持續(xù)1周；②肝膽術(shù)后患者做膽道造影檢查，造影劑進(jìn)入機(jī)體之后，發(fā)現(xiàn)其有向外滲出[6]；③患者在完成肝膽手術(shù)治療后，有腹膜刺激癥、發(fā)熱以及黃疸等臨床表現(xiàn)發(fā)生時(shí),應(yīng)采取手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)膽汁等[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外手術(shù)前發(fā)熱、黃疸、激素長(zhǎng)期應(yīng)用的患者。根據(jù)患者的手術(shù)類型將其分類，見(jiàn)表1。

表1 所選患者的手術(shù)類型

1.2 方法

選取該院普外科進(jìn)行肝膽手術(shù)治療后發(fā)生膽漏的38例患者，對(duì)于膽漏的治療如下：①對(duì)于肝膽術(shù)后尚留有腹腔引流管的患者，仍保留引流管進(jìn)行膽汁引流給予禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療；②肝膽術(shù)后已經(jīng)拔出腹腔引流管的患者，給予重新穿刺放置引流管，早期采用負(fù)壓式引流，后期常壓下引流；③患者術(shù)后腹膜炎加重，出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等，需立即執(zhí)行手術(shù)治療，對(duì)乳頭擴(kuò)約肌切口進(jìn)行清理，在內(nèi)部搭建引流支架及鼻膽管引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)38例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，結(jié)果有37例患者痊愈，治愈率為97.37%，死亡1例，死亡率為2.63%。分析膽漏發(fā)病的相關(guān)因素，見(jiàn)表2。

表2 膽漏發(fā)病的相關(guān)因素

3 討論

3.1 膽漏的發(fā)病原因

肝膽手術(shù)后引發(fā)膽漏的因素很多。①患者在肝膽手術(shù)術(shù)中損傷膽管，損傷后的膽道處理不及時(shí)。由于操作不規(guī)范，不準(zhǔn)確，術(shù)中膽管及其周圍組織器官，解剖位置出現(xiàn)偏移，這種情況下操作，易損傷膽管，一旦損傷膽管，手術(shù)操作者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而造成損傷后的膽管處理不及時(shí)引發(fā)膽漏[8]。②副膽管損傷造成膽漏。相關(guān)臨床報(bào)道已證實(shí)，副膽管是機(jī)體重要的解剖學(xué)變異，往往發(fā)生于肝臟下部位置，出現(xiàn)率僅有百分之五，經(jīng)常被忽略[9]。③膽管斷裂后未進(jìn)行結(jié)扎或結(jié)扎不牢固造成膽漏。相關(guān)臨床研究顯示，外傷導(dǎo)致嚴(yán)重性肝臟破裂的患者常發(fā)生膽漏，因?yàn)楦闻K破裂導(dǎo)致膽汁與血液混合，使得手術(shù)操作者未能發(fā)現(xiàn)膽管斷裂，因此在手術(shù)過(guò)程中，未對(duì)斷裂的膽管進(jìn)行結(jié)扎，或結(jié)扎不牢固。④膽管縫合不理想引發(fā)膽漏。在對(duì)患者進(jìn)行全方面檢查，判斷分析其梗阻的原因后，未做出最恰當(dāng)?shù)母文懯中g(shù)選擇，術(shù)后膽管頂端游離過(guò)度，使得膽管的縫合操作不理想，引發(fā)膽漏。⑤肝膽手術(shù)術(shù)后竇道缺陷引發(fā)膽漏。肝膽手術(shù)術(shù)后，患者體質(zhì)虛弱，比如貧血，營(yíng)養(yǎng)不良等，影響竇道形成，極易發(fā)生膽漏現(xiàn)象[10]。⑥放置的腹腔引流管不規(guī)范造成膽漏。術(shù)后腹腔引流管位置放置不正確，導(dǎo)致膽管阻塞，膽道壓力增加，形成膽漏。⑦抗感染不到位引起膽漏。

3.2 膽漏的預(yù)防措施

普外科肝膽手術(shù)后應(yīng)采取措施預(yù)防膽漏的發(fā)生。我科將預(yù)防措施總結(jié)分析為以下三大方面，分別是術(shù)前準(zhǔn)備要充分、術(shù)中操作要標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后處理要完善[11]。① 肝膽手術(shù)術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病史，是否有高血壓、糖尿病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，進(jìn)行全方面檢查，判斷分析膽道梗阻的原因，術(shù)中有針對(duì)性的去除梗阻因素。②仔細(xì)分析影像資料，肝膽手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異，準(zhǔn)確分析其膽道解剖結(jié)構(gòu)，謹(jǐn)慎操作，仔細(xì)排查，降低手術(shù)失誤造成膽漏的發(fā)生，術(shù)中采用無(wú)損傷的針線結(jié)扎肝斷面的每一根管道。③術(shù)畢，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，安置腹腔引流管，保證其通暢，觀察包扎敷料有無(wú)黃染，給予禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療等常規(guī)術(shù)后護(hù)理。

該次研究選取該院普外科2014年1月—2017年1月收治并進(jìn)行肝膽手術(shù)治療后發(fā)生膽漏的患者38例，對(duì)這38例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，對(duì)這38例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，結(jié)果有37例患者痊愈，治愈率為97.37%。死亡1例，死亡率為2.63%。與鄭斌[12]等研究的外科手術(shù)后10例膽漏的原因及防治結(jié)果中，患者治愈率為90%相似。分析膽漏發(fā)病的相關(guān)因素包括患者在肝膽手術(shù)術(shù)中損傷膽管，損傷后的膽道處理不及時(shí)造成膽漏；肝膽手術(shù)術(shù)后竇道缺陷引發(fā)膽漏；膽管斷裂后未進(jìn)行結(jié)扎或結(jié)扎不牢固造成膽漏；抗感染不到位引起膽漏；膽管縫合不理想引發(fā)膽漏；放置的腹腔引流管不規(guī)范造成膽漏；副膽管損傷造成膽漏。肝膽手術(shù)后膽漏的影響因素很多，首要因素是手術(shù)操作者的技能熟練度，操作的準(zhǔn)確性等。預(yù)防肝膽術(shù)后膽漏的發(fā)生要從三大方面入手，分別是術(shù)前準(zhǔn)備要充分、術(shù)中操作要標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后處理要完善。因此肝膽手術(shù)術(shù)后膽漏的預(yù)防很重要，掌握膽漏發(fā)生的病因及預(yù)防措施，對(duì)于進(jìn)行肝膽手術(shù)患者的轉(zhuǎn)歸意義重大[13]。

綜上所述，治療膽漏的首要任務(wù)是必須保證腹腔引流管安放位置規(guī)范正確，引流管通暢，使得腹腔液體得到充分引流，充分引流是治療和預(yù)防膽漏發(fā)生的關(guān)鍵所在。膽漏的發(fā)病原因有很多，處理方法及預(yù)防措施都應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行具體分析，尤其要注意在進(jìn)行肝膽手術(shù)治療的過(guò)程當(dāng)中，手術(shù)操作者應(yīng)時(shí)刻保持高度的責(zé)任心，降低膽漏的發(fā)生，影響肝膽手術(shù)后膽漏發(fā)生狀況的相關(guān)因素較多，最主要的原因是與手術(shù)操作醫(yī)生的技能水平有關(guān)。因此，對(duì)于預(yù)防肝膽手術(shù)后膽漏的發(fā)生重點(diǎn)應(yīng)放在預(yù)防措施上，手術(shù)操作醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)前，調(diào)試儀器設(shè)備，熟練手術(shù)操作手法，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，就可以有效預(yù)防膽漏。

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