Mirizzi綜合征手術治療及臨床預后分析

何飛宏

云南省個舊市人民醫院普外科，云南個舊 661000

Mirizzi綜合征指的是膽囊管、膽囊頸部結石發生嵌頓、壓迫等引起一系列炎癥、絞痛、發熱及黃疸等癥候群，膽囊結石疾病的中后期，多數急性起病或者慢性反復發作[1]。臨床上有膽囊炎癥病史的患者多并發右上腹痛、肝功能損傷、膽管炎癥、梗阻性黃疸等，考慮Mirizzi綜合征診斷[2]。研究已證實Mirizzi綜合征術前明確診斷率較低[3]，目前臨床上應用腹部CT檢查及內鏡下逆行性胰膽管造影檢查等，輔助檢查來提高診斷正確率[4]。手術治療此病術中因為膽囊與周圍組織器官的黏連，組織增厚，不能明確其解剖位置，操作者處理不當易造成膽管損傷[5-6]。該次研究回顧性分析該院2016年2月—2017年2月收治的100例Mirizzi綜合征患者的臨床信息，根據其臨床特點，分析Mirizzi綜合征患者采用不同的手術方式治療后的療效及預后。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院100例Mirizzi綜合征手術治療的患者作為研究對象，其中，男性39例，女性61例，年齡范圍是 20～79 歲，平均年齡為（45.1±3.5）歲，病程為 10 d～20年，平均病程為（7.2±0.4）年，所選患者臨床表現均有不同程度的右上腹疼痛，伴有發熱、寒顫者42例，皮膚及鞏膜黃染者86例，所有患者入院后均基于血常規、肝功能及腹部超聲檢查，其中血常規檢查結果示白細胞＞10×109/L的患者78例。肝功能檢查結果示：血清膽紅素水平正常的患者12例，17～34 μmol/L的患者 10 例，～170 μmol/L 的患者 35 例，～340 μmol/L的患者40例，＞340 μmol/L的患者1例，血清膽紅素升高的患者中，直接膽紅素與間接膽紅素之比都大于1，丙氨酸轉氨酶升高的患者76例。腹部超聲檢查提示均有膽囊結石，直徑約0.5～4.2 cm，膽囊壁增厚大于5 mm的患者有82例，提示膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓14例，合并肝內膽囊擴張18例，合并膽囊壁增厚15例，膽總管都沒有明顯增粗。必要時給予進一步行腹部CT檢查及內鏡下逆行性胰膽管造影（endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP）檢查20例。檢查結果示肝膽管與膽囊管匯合處狹窄3例、充盈缺損患者15例，顯影不佳2例。按Csendes分型標準，I型患者43例，II型患者有35例，III型患者13例，IV型患者9例。

1.2 方法

選取該院Mirizzi綜合征患者100例作為研究對象，根據其不同分型應用不同的手術方式，I型患者為膽囊壺腹部、膽囊頸部結石使膽總管受到壓迫，未發生膽管瘺的，應用腹腔鏡膽囊切除術，II型患者為膽囊膽管瘺已經形成，瘺管口徑是膽總管周徑1/3以下，首先切開取石，在膽囊鏡下明確膽道解剖關系后，修補膽管瘺口，修復膽囊瓣，遠側膽總管放置T管引流；III型患者瘺管口徑是膽總管周徑1/3～2/3，應用修補缺損瘺口，腹腔探查，放置T管引流；IV型患者膽囊膽管瘺缺損大于膽總管周徑的2/3，炎癥、瘢痕以及膽管壁血液供應不足造成嚴重破壞膽管壁的，應用肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。

2 結果

選取該院Mirizzi綜合征患者100例作為研究對象，根據其不同分型應用不同的手術方式，其中腹腔鏡手術65例，開腹手術35例，所有Mirizzi綜合征患者，在術后出現膽瘺的5例，給予充分引流后均康復出院。其中，開腹手術術后出現膽瘺5例，腹腔鏡手術患者未出現。

I型患者43例中，單純進行膽囊切除術的31例，膽囊切除保留膽囊徑的12例；II型患者有35例中，直接進行修補術的19例，對殘留的帶蒂膽囊瓣進行修補的16例，均放置T管引流；III型患者13例中，對殘留帶蒂膽囊瓣進行修補瘺口術的4例，對帶血管蒂的胃小彎處胃壁組織瓣進行修補術的9例，均放置T管引流；IV型患者9例中，應用肝總管空腸Rouxen-Y吻合術9例，放置T管引流。見表1和表2。

表1 不同手術膽瘺發生情況比較

3 討論

有大部分研究人員認為Mirizzi綜合征發生的主要原因是大結石[7-9]，但經過大量研究分析證實大小為5～15 mm的結石在膽囊頸部和膽囊管發生嵌頓的幾率較高[10]，從而導致Mirizzi綜合征發生。Mirizzi綜合征是一類復雜的病理改變，由輕到重分為5個階段[11]，第一階段是結石推移造成肝總管變窄；第二階段是結石在膽囊發生嵌頓和膽囊炎性病變，切除膽囊炎癥才得以控制；第三階段是膽管一系列炎癥、潰瘍、結石以及肝總管狹窄；第四階段是膽囊管或膽管形成瘺管；第五階段是膽總管纖維樣改變，形成狹窄、梗阻等。不同的階段臨床表現不同。

Mirizzi綜合征的手術治療主要是切開取石、切除已經病變的膽囊，解除膽管梗阻、修補缺損的膽管，術后膽汁充分引流[12]。減少手中過程中操作者不當處理損傷膽管和修補瘺口是手術的中心問題，手術操作者對Mirizzi綜合征的經驗知識是預防手術過程中損傷膽道的關鍵。Mirizzi綜合征的臨床癥狀和體征特異性不高，此病患者多數由右上腹疼痛等癥狀急診收入院，超聲檢查可以探查膽囊管及膽囊頸部處的結石嵌頓，但更多的是在手術過程中明確診斷[13]。該次研究回顧性分析該院100例Mirizzi綜合征患者，術后出現膽瘺的患者，給予充分引流后均康復出院。

表2 不同類型疾病手術情況比較

綜上所述，Mirizzi綜合征由于解剖位置復雜，手術操作難度大，術后并發癥也較多，因此術前明確診斷和術中謹慎操作，手術醫生根據患者不同臨床特點采取適合患者的手術方式，可以有效防止并發癥，提高患者預后恢復。

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