清華長庚：制度細節決定差別

雖起步較晚，但清華大學附屬北京清華長庚醫院的Attending制度卻因其獨有的特色成為了現代醫療管理制度的一個典范。

2011年7月，北京市衛生局提出在7家醫院試行主診醫師負責制。在探索中，有些醫院只是在三級醫師負責制的基礎上，把主治醫師的稱呼改為了Attending醫師，這是形式化的改革而非實質制度改革；還有的醫院施行科室競聘制度，只在部分科室推行主診醫師組，而其他科室保留三級醫師負責制，在人員管理、績效管理、評聘考核等方面施行兩套管理制度。

Attending醫師負責制在臺灣長庚醫院實施較為成熟，故清華大學附屬北京清華長庚醫院（以下簡稱“清華長庚”）自開業之初，即果斷引入該項制度。清華長庚的Attending和其他同儕醫院施行的主診醫師負責制在矩陣式組織管理方式上具有一致性，但制度細節上的區別，決定了清華長庚Attending的高質量與高水平。

一個中心五大特色

清華長庚結合現行三級醫師負責制的優點，經過近兩年的制度試行及探索，逐步形成了體系嚴謹、配套健全的制度體系。制度的實行獲得了臨床醫生、行政團隊、醫院病患三方的高度認可，實現了管理標準化、考核數量化、勞酬科學化、選擇自主化。

中國工程院院士、清華長庚院長董家鴻介紹，清華長庚Attending制以Attending醫師為中心，行政助理、專科護理師、營養師、臨床藥師等環繞其周圍，為Attending醫師提供一切盡可能的幫助（圖1）。與其他醫院相比，清華長庚的Attending制具有以下五大特點。

第一，Attending醫師資格確定嚴謹。Attending醫師由科主任評定臨床技能并審核推薦，經醫師資格審查委員會審查，呈報院長核準后授權醫療項目。科主任每年度新增授權并檢討授權合理性、診療能力適任性或針對特殊項目進行例行再授權。對于Attending醫師有醫療過當行為、醫療疏失的具體事實且情節嚴重或其他特殊狀況時，由科主任提出授權中止申請，暫停其部分職務行使權限。通過對職務行使權的授予、再授權、中止授權環節，確保授權合理性并激發其工作積極性。

圖1 清華長庚以Attending醫師為中心

第二，汲取三級醫師負責制的優點。三級醫師負責制通過下級匯報及上級指導，形成一個完整的診療系統，結合主治醫師能動性及上級醫師經驗，確保診療效率及準確性。清華長庚汲取三級醫師負責制的優點，目前實行的是科主任領導下的Attending醫師負責制，建立上下級醫師關系組，聘任Attending醫師職級為主治、副主任或主任醫師。

第三，醫療質量管理規范。與臺灣長庚Attending醫師負責制一致，清華長庚授予Attending權限的資質要求下沉至經考核合格的主治醫師。但現階段下，考量與臺灣醫師培養體系及學制的差異，在住院醫師規范化培訓試點探索過渡期間，為彌補主治級醫師獨立性不足并有效防范醫療質量風險，清華長庚創造性地實施醫療質量管理過渡方案，即醫囑開立、治療計劃、病情解釋及其他醫療咨詢以“Attending醫師執行或說明，上級醫師指導”為原則。

第四，醫療責任歸屬明確。由Attending醫師承擔病歷撰寫、醫保申報申復、拒付等責任，上級醫師負責醫療質量審查督導等責任。發生醫療爭議時，由Attending醫師承擔主要責任。下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師指導過錯造成不良后果的，由相應委員會商議判定責任歸屬比例。無法明確厘清責任歸屬時，建議具體責任劃分由醫療評估會議進行討論。

第五，病歷資料記錄合理。在主治級Attending醫師負責下，依據上級醫師關系組制度，組內上級醫師應在規定時間完成查房并記錄病歷。主診醫師為副主任級以上職稱，科主任考量后認為不需要指定上級醫師者，則除了在疑難病歷團隊討論或團隊診療的情形下，可以無上級醫師查房記錄，由主診Attending醫師獨立進行診療作業并完成病歷書寫。輸血申請等臨床權限申請單簽字也依如上原則。

“清華長庚特有的Attending模式，既原汁原味，又落地有聲。”一位醫療界學者評價道。

薪酬體系科學合理

建立制度并不難，難在制度的融合和落地。為了更好地在醫院推行Attending醫師負責制，清華長庚為Attending醫師配套了科學合理的績效薪酬體系，使權、責、利高度統一（圖2）。

清華長庚醫政組組長何紀毅告訴記者，醫院首先確立了合理的PF醫師費比例，依照醫師投入的精力、技術風險等指標，提高了醫師費用，包含診斷、檢查、治療、麻醉、手術等，明確Attending執行者可獲得獎金，鼓勵優勞優得。

其次，醫院關注醫師費總支出核算與持續校正，依據醫院屬性、競爭力醫師目標薪資、專科均衡發展等實際情況，確定目標醫師費總額占總醫療支出值（中國為10%～15%），持續進行調整校正。

再次是引入臺灣長庚醫院“基于團隊照護”的理念，以專科為單位實施Attending醫師費用合并二次分配，分配原則一般依照個別醫師在服務、教學及研究等方面的表現并衡量其對科內總體貢獻。分配方案中以客觀化指標為主，主觀評價起調節性作用，按照預先規劃的分配原則，一次性分配到每個醫師。

此外，為了保障Attending醫師基本生活和出國進修時的收入，并針對一些不適合衡量績效的特殊專科（如精神科），醫院設立了保障薪制度。例如，某Attending醫師該月份都正常出勤并執行醫療任務，但該月份的收入卻不甚理想，醫院就會從超限基金中提撥基本保障薪資，以維持該醫師的基本收入。這項制度對于一些年資較低的醫師，以及就職于新開設院區的醫師來說是一項基本的保障。

科學合理的薪酬體系推動該制度在清華長庚的再次升級。2016年12月，清華長庚正式向北京醫管局申報實施Attending醫師負責制度施行成果及正式運行該項制度的進一步計劃，得到北京醫管局領導的高度重視。2017年1月，北京醫管局聯合多家醫院醫務處處長一行赴清華長庚實地考察，對實施情況表示充分認可，確定清華長庚是北京市第一家正式推行Attending醫師負責制的醫院。

董家鴻表示，雖然國家層面至今沒有明確出臺推廣主診醫師負責制的文件，但該制度的精神符合我國醫改方向。Attending制度在清華長庚建立起有競爭、有責任、有激勵、有約束、有活力的運行機制，使醫務人員的工作積極性大幅度提高，工作量全面提升，服務態度明顯改善，體現了一切“以患者為中心”的服務理念。

董家鴻建議，醫院在實行Attending制度時，應注意確保各診療組間能力的平衡，形成組與組間良好健康的競合關系，建立科學合理的最大工作負荷量，在最大效用發揮醫師精力的同時，確保其有時間開展教學和科研，保持其學習及創新能力。

圖2 清華長庚的薪酬體系