護(hù)理進(jìn)階 進(jìn)無止境

等級醫(yī)院評審、JCI之后，護(hù)理更上臺階的路徑還有哪些？

在市場決定資源配置的影響下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)漸漸由綜合型醫(yī)療向特色型醫(yī)療發(fā)展，從而適應(yīng)差異化競爭，護(hù)理是構(gòu)造特色醫(yī)療的重要組成部分。

JCI視角下醫(yī)院護(hù)理改進(jìn)空間

筆者于2017年8月至12月，以JCI視角在六家醫(yī)院進(jìn)行深度護(hù)理輔導(dǎo)與調(diào)研，其中五家為三級醫(yī)院，一家二甲醫(yī)院。調(diào)研前期依輔導(dǎo)及調(diào)研天數(shù)，與院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部進(jìn)行行程安排與確定，會議中針對調(diào)研方式進(jìn)行說明，并選定8～12個重點(diǎn)科室，包括門診、急診、病區(qū)、ICU、手術(shù)室及供應(yīng)室等，除了針對醫(yī)院的組織架構(gòu)、服務(wù)質(zhì)量、患者安全進(jìn)行深度探底，同時對護(hù)理人力結(jié)構(gòu)、現(xiàn)狀與難點(diǎn)做了比較深入的分析。

所有現(xiàn)場調(diào)研的問題以JCI十四章節(jié)分別進(jìn)行分析，其中國際患者安全六大目標(biāo)（IPSG）分別占3%～4%,共占22%,包含正確識別患者身份、改進(jìn)有效溝通、改進(jìn)高警訊藥品安全性、確保手術(shù)安全、降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險及降低患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險，其余設(shè)施管理和安全（FMS）占17%、患者照顧（COP）占10%、感染預(yù)防與控制(PCI)及藥物管理與使用（MMU）都占9%。現(xiàn)存醫(yī)院的規(guī)范與制度大多流于形式，無一標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的評估、記錄、制度與監(jiān)測體系，說、寫、做不一致，患者安全仍存在許多缺失。例如IPSG.1患者身份識別,其存在診斷及治療的任何場合與任何時機(jī)，患者可能因?yàn)椴∏樽兓谧≡褐懈鼡Q床位、地點(diǎn)，甚至出現(xiàn)意識狀況改變的情形，醫(yī)院必須制定相應(yīng)流程與制度，避免患者身份錯誤造成醫(yī)療安全疏失。

惠宏醫(yī)管在醫(yī)院提供護(hù)理咨詢與實(shí)操指導(dǎo)。

調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2013年版》評審標(biāo)準(zhǔn)條文3.1.2.1評審要點(diǎn)，要求“至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）”，醫(yī)院制度中未明確哪兩種方式，也就是兩種方式識別均可，各科室存在各種不同的身份核對方式，多數(shù)情況僅直接叫名字，甚至完全未落實(shí)核對身份即進(jìn)行診療。

2017年7月1日開始實(shí)施的第六版JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，針對患者身份識別的含意及衡量要素做了修訂，“住院患者同時使用的兩種不同身份識別方式可以不同于門診患者同時使用的兩種不同的身份識別方式”，也就是住院及門診患者可以分別有兩種不同的身份識別方式，醫(yī)院須明確哪兩種方式，同時為了避免患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床等流動因素造成識別錯誤，要求不能使用床號，對于昏迷患者或沒有立即取名的新生兒的特殊情況，也應(yīng)在相應(yīng)的流程與制度中體現(xiàn)，并建立全院監(jiān)測指標(biāo)，定期核查與檢討全院執(zhí)行成效，確保避免因患者身份錯誤發(fā)生醫(yī)療疏失。

問題導(dǎo)向的現(xiàn)實(shí)溯源

現(xiàn)代化醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量、安全以及患者滿意，然而從結(jié)果看，這意味著醫(yī)院需要建立“以患者為中心”的服務(wù)模式，也應(yīng)該是當(dāng)下必須改革的核心問題。

傳統(tǒng)的醫(yī)院組織架構(gòu)在院長、分管院長下設(shè)置醫(yī)療、護(hù)理等職能部門，護(hù)理部隸屬于分管院長管轄，在臨床單元中，護(hù)理人員又分別依附在不同臨床學(xué)科，由醫(yī)務(wù)科室主任管理，護(hù)理質(zhì)量、人力、績效管理都受到不同程度的鉗制，影響護(hù)理專業(yè)與自主性發(fā)展，形成護(hù)理發(fā)展的障礙。

以臺灣為例，無論公、民營醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，均為“扁平化”管理架構(gòu)，亦即護(hù)理部直接隸屬于院長管轄，護(hù)理部門采取垂直管理，在醫(yī)療活動中，醫(yī)生承擔(dān)患者的診療責(zé)任，護(hù)理則承擔(dān)患者及病區(qū)管理職責(zé)，護(hù)理人力、服務(wù)質(zhì)量及績效管理都由護(hù)理部主導(dǎo)，護(hù)理部有完整的組織架構(gòu)與業(yè)務(wù)范圍，通過完整的新進(jìn)人員、進(jìn)階、在職以及護(hù)理行政主管培訓(xùn)，護(hù)理人員有較高的專業(yè)性與自主性。

現(xiàn)代化醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量、安全以及患者滿意，然而從結(jié)果看，這意味著醫(yī)院需要建立“以患者為中心”的服務(wù)模式，也應(yīng)該是當(dāng)下必須改革的核心問題。

美國磁性護(hù)理認(rèn)證參考

從1980年代開始，美國為管控日漸高漲的醫(yī)療費(fèi)用，施行論人計(jì)酬、DRGs等支付制度，對醫(yī)院造成很大的壓力。許多醫(yī)院通過縮減護(hù)理人力、遇缺不補(bǔ)、進(jìn)用鐘點(diǎn)等方式壓低經(jīng)營成本，致使護(hù)理人員工作負(fù)荷、不滿意度大增，引發(fā)離職潮，演變成全國性的護(hù)士荒，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降和醫(yī)療差錯的發(fā)生，直接威脅到患者的安全。

磁性護(hù)理正是在此背景下由美國護(hù)士學(xué)會（ANA）調(diào)研得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成功吸引人員的磁性要素，并以此開始籌辦磁性醫(yī)院認(rèn)證計(jì)劃。

1994年，美國華盛頓大學(xué)附設(shè)醫(yī)學(xué)中心成為第一家認(rèn)證的磁性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，截至目前，全世界已有471所醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過磁性認(rèn)證，主要在美國本地，約占美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的7%，其他分布在澳洲、比利時、加拿大、黎巴嫩、沙烏地阿拉伯等。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院為我國目前唯一一家以通過磁性護(hù)理認(rèn)證為目標(biāo)的醫(yī)院。

美國要求全國醫(yī)院必須委托第三方公正機(jī)構(gòu)協(xié)助問卷調(diào)查，例如患者對各項(xiàng)服務(wù)的滿意度（如患者隱私、醫(yī)護(hù)合作等）；磁吸護(hù)理認(rèn)證也采用相同的方式，這些機(jī)構(gòu)因?yàn)橛衼碜匀绹骷裔t(yī)院的長期資料，因此可以作同儕比較，對測量工具的信效度也不斷進(jìn)行修正，非常專業(yè)客觀，通過認(rèn)證門檻相對較高。美國“磁性護(hù)理”模式歷經(jīng)20多年的發(fā)展成果顯著，有效減少了護(hù)士的離職，使護(hù)理質(zhì)量得到了很好地提升。磁性認(rèn)證的主要價值在于通過認(rèn)證評價過程，不僅創(chuàng)造了整個組織進(jìn)行合作與整合的機(jī)會，提高了個人專業(yè)發(fā)展和成長與戰(zhàn)略支持的工作環(huán)境，還積極為患者提供了一個安全的就醫(yī)環(huán)境。

本土化“磁性護(hù)理”勢在必行

國內(nèi)等級醫(yī)院評審已實(shí)施多年，通過等級評審的級別認(rèn)定，相同的醫(yī)療服務(wù)有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，三級意味著醫(yī)院有更大的平臺，享有更為豐富的設(shè)備、科研項(xiàng)目資源，自然成為吸引患者就醫(yī)的選擇依據(jù)，造成許多醫(yī)院為了評等級，不斷拼設(shè)備、拼人財(cái)物、拼貸款，甚至造假的情況，出現(xiàn)不少爭議，漸漸失去當(dāng)初為了促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理的目的與本質(zhì)。

輔導(dǎo)及調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使通過三甲等級評審，醫(yī)院仍存在各種程度的安全漏洞及服務(wù)質(zhì)量的缺失。國內(nèi)應(yīng)發(fā)展多元化認(rèn)證體系，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的專業(yè)組織對機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，JCI評審認(rèn)證在我國已邁入第十五年，通過認(rèn)證的醫(yī)院能確保有更高的服務(wù)質(zhì)量水平及患者安全，然而，許多醫(yī)院雖有提升醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量的想法，卻受限于各種條件因素而裹足不前。

除了推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，建立一套符合國內(nèi)醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。這套標(biāo)準(zhǔn)可以創(chuàng)造主導(dǎo)醫(yī)院病區(qū)運(yùn)營的護(hù)理體系化組織，構(gòu)建并強(qiáng)化醫(yī)院護(hù)理管理體系。惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)多年來為了推動中國醫(yī)院管理現(xiàn)代化而努力，不僅在醫(yī)院戰(zhàn)略、學(xué)科規(guī)劃、人力資源管理、員工薪酬制度改革和績效考核有良好的評價與成效，而且積極朝醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的方向努力，結(jié)合國際JCI、磁性護(hù)理、與國內(nèi)等級評審及臺灣醫(yī)院評鑒基準(zhǔn)，發(fā)展了一套更符合國內(nèi)醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)，用較短周期構(gòu)建并強(qiáng)化醫(yī)院護(hù)理管理體系，對于全面促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營、提高現(xiàn)代醫(yī)院整體管理水平將是必需的路徑。