邵醫Attending：從“最早”走向“最好”

引進、探索、實踐、改進，“邵醫模式”的成功，使主診醫師負責制在我國一炮而紅。

1994年，邵醫主診醫師負責制的橫空出世，使全國醫療界為之振奮，被業界稱為“邵醫模式”。

1994年，一所集“醫、教、研”為一體的綜合性公立三甲教學醫院——浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院（以下簡稱“邵醫”）成立。作為一家中美“混血”的醫院，從建院開始，邵醫就在美國羅馬琳達大學醫學中心管理專家團隊的帶領下，原汁原味引進了美國醫院管理的先進理念、管理體制和模式。其中，主診醫師負責制（Attending制）最具代表性。

當時，我國的醫療機構還以全面責任制和三級醫生負責制為主，邵醫主診醫師負責制的橫空出世，使全國醫療界為之振奮，被業界稱為“邵醫模式”。

20余年來，邵醫始終堅持主診醫師負責制，并在實踐中結合我國的醫療模式和醫改政策要求，逐步完善改進。如今，雖然“邵醫模式”已不再是邵醫獨有，但主診醫師負責制為邵醫創下的一座座輝煌的豐碑，卻仍令其他醫院高山仰止。

醫療小組 三級管理

在美國，主診醫師負責制一般是由1名Attending（具有副主任醫師以上資格）、1名Fellow（主治醫師以上）、2名Resident（住院醫師）組成一個醫療組，醫療組負責患者從門診到出院再到回訪的全過程。邵醫正是采用了這種最典型的模式。

邵醫副院長潘宏銘告訴《中國醫院院長》，傳統的診療模式是科主任負責制，帶有濃重的行政色彩，不利于調動每名醫護人員的積極性，而主診醫師負責制的基本運行單位為主診醫師小組，將科室日常業務細分為若干個單元，刪減了繁冗的管理層次，使得門診、病區、手術實現一體化轉歸，診療流程實現無縫銜接，更有利于對患者治療的全程控制。

據介紹，邵醫的主診醫師負責制由各個臨床科室執行科主任領導，科主任既是醫療組的主診醫師，同時要全面負責科室內的技術創新和內涵建設、相互協調等工作，將部分精力放在科室管理上。在具體執行過程中，邵醫以委員會管理制度為基礎，具體劃分為行政與醫療兩大塊。

在行政方面，醫院成立資格審查委員會，對于一些醫師較為緊缺的科室，經過資格審查委員會討論決定，允許由1名Attending、1～2名Resident組成一個醫療組，但對于每一級別的醫生，都須經過嚴格的考核考評，才可授予相應的醫生權限，執行相應級別的醫療工作；在醫療方面，醫院成立醫療執行委員會，下設醫療質量與安全委員會、病案管理委員會、醫療技術臨床應用管理委員會等10多個委員會，確保Attending的醫療質量。

邵醫醫務科主任陳文軍說道，不生搬硬套，而是把從國外“拿來”的東西因地制宜，不斷改進，是主診醫師負責制在邵醫成功的關鍵。在中國醫療體制的大環境下，邵醫在實施主診醫師負責制的同時，保留了三級醫師負責制的優點，并將其融入到主診醫師負責制中，形成一個“院、科、組”三級醫療管理體系。

醫院管理者負責制定近期目標及科室發展計劃，對各個小組進行業務監督，通過大數據來考評每個小組的績效；科室主任定期開展科室醫療質量及人力、物力和財力等方面有效管理的事項討論，每月開展至少一次下級醫師業務講座和死亡、疑難病例討論會，按時完成人員培訓計劃等；小組成員根據科室的工作安排，承擔本組門急診和病房患者的診治工作、院內外會診工作以及臨時指令性院內外醫療活動，對于重大疑難危重患者的治療、啟動的新技術、新項目必須主動及時向科主任匯報。

在三級醫療管理體系下，邵醫的主診醫師負責制平穩運行，效果逐步凸顯。

20% 自實施主診醫師負責制以來，邵醫的醫務人員產出率逐步提升了20%

制度配套 模式升級

據統計，自實施主診醫師負責制以來，邵醫的醫務人員產出率逐步提升了20%，平均住院日從十余天降至6.5天左右，患者就醫總費用相比其他醫院低3000～5000元，癌癥等重大疾病相對低1萬元以上。

然而，每種制度都有其兩面性，在實踐中，邵醫的管理層發現了主診醫師負責制的一些不足，如Attending小組的獨立性太強，影響科間協作和科內團結，小組整體核算容易以經濟效益為導向，青年醫師培訓難等問題。為此，邵醫為該制度進行了配套建設，使“邵醫模式”得到了升級。

潘宏銘介紹，邵醫實行全員聘用制人事管理制度。全員聘用制要求所有員工不受原有身份的影響，經過考核后被聘任到相應的Attending小組崗位。對不符合要求和不遵守規定的員工，均可辭退或不予續聘。這種合同形式的聘用關系，有利于醫院人事管理的規范化和制度化，使每個Attending小組都能保持旺盛的活力。

與全員聘用制相輔相成的是崗位工資制。崗位工資的基本特點是根據員工所在崗位、技術要求高低、責任大小、勞動強度和風險程度等因素來確定工資額度，而不僅僅是以小組為單位整體核算。同時，邵醫打破了傳統醫院內部的“職稱終身制”，實行“年晉制”，員工只要考核合格，就可以在同一職級上提升一檔工資。2016年，邵醫又引進RBRVS績效考核制度，從數量指標、質量安全、科間協作等多維度考量，使績效考核獎金核算分配完全與收入、藥品脫鉤。

邵醫-Attending小組正在為患者制定下一步治療方案。

邵醫給每位員工提供形式多樣、不同層次的培訓項目，幫助每位醫務人員提升各自的能力。如護理人員的各級護理培訓計劃、潛力醫生培訓計劃、不同級別（AFR）聘用培訓計劃、國外醫學院校交流培訓計劃等。同時，設立“資深Attending”，由工作5年以上、沒有醫療糾紛、患者滿意度高的主任醫師擔任，來加強“傳幫帶”。為了避免年輕醫生跟一個主診醫師時間太久，出現思路不夠開闊、知識結構斷層等問題，邵醫要求年輕的住院醫師每6個月調整一次Attending小組，提高人才培養的質量和綜合技能。

陳文軍對記者說，目前，隨著醫療技術的發展，隨著醫療需求與醫患結構的改變，以及新醫改向縱深推進，主診醫師負責制下的各類亞專科分類將會越來越細，甚至日后會細到每一個病種的專業分類，因此，如何完善各個專業的團隊合作，是對主診醫師負責制的一個巨大挑戰。

陳文軍表示，盡管邵醫從建院開始，就實行了多學科綜合診治模式(MDT)，并在2010年榮獲“浙江省常見實體腫瘤多學科綜合診治科技創新團隊”的稱號，但在今后的工作中，仍要“以患者為中心”加強MDT建設，從而讓邵醫的主診醫師負責制從全國最早走向全國最好。