打造主診醫師制全新樣板

從實踐探索到體系建設，從國際經驗到中國特色，中日友好醫院為國內開展主診醫師制樹立了一個完整的樣板。

2018年1月，王辰院士履新中國醫學科學院-北京協和醫學院院校長，但他此前領導下的主診醫師制改革事業卻并未停下腳步。

2017年完成新一屆科主任聘任后，針對以往主診醫師負責制推行中尚未完善和解決的問題，2018年1月1日起，中日友好醫院（以下簡稱“中日醫院”）推進Attending制向縱深和體系發展。借科主任換屆新風，此次改革邁向更深層次的人事制度改革和績效分配制度改革。

自2016年起，中日醫院結合自身情況，從零起步，逐步建立并完善主診醫師制運行機制，調整、深化相關制度的落實，從幾個科室的試點一步步擴大到全院所有科室，最終觸發醫院層面的醫療管理模式大變革。

從實踐探索到體系建設，從國際經驗到中國特色，短短兩年多的時間里，“愿做我國醫療事業先進思想源和強勁動力源”的中日醫院為國內開展主診醫師制樹立了一個完整的樣板。

尋找管理抓手

2014年，正值中日醫院建院30周年，王辰院士從原國家衛生計生委空降中日醫院，甫一上任，他就為醫院定下目標：進一步凝煉能夠使醫院長治久安的先進文化，培育能夠領銜于國內外的先進學科，建立現代醫院管理體系，為醫學界造就精英人才。醫院管理工作紛繁復雜，王辰需要找到抓手。

成立于1984年的中日醫院是一夜之間就開門營業的醫院，彼時醫院集中進來一大批醫生，所有科室同步開放，30年后，這批醫生都成為高年資醫生，相比之下，中青年醫師嚴重缺乏，主治醫師、副主任醫師、主任醫師成倒三角之勢。大面積退休潮的到來勢必將造成管理和人才的斷檔。

高年資醫生總是很忙，雖說是最好的醫生，但通常都不在一線看病，沖在最前線的多是住院醫師。住院醫師一方面能力有限，一方面又不得不把大部分精力放在文書工作上面，并不能把太多時間給到患者。這造成醫療行為隨意性大、規范性不夠、疾病疑難程度低、藥占比高等一系列問題。

另一方面，地處北京四環內黃金位置讓醫院發展空間受限，1600張床位在北京來說是中等規模。床位有限，卻同時存在床位分配不公和平均住院日高居不下的現象，有些科室占床過多，周轉率上不去，有些科室急需床位，卻得不到支持。

在此背景下，王辰選擇主診醫師制作為在資源極大的浪費和極大的短缺并存之下提升醫療效率、保證醫療安全、明確責任主體、助力人才成長的抓手。

2015年底，醫院統一思想，擬定改革目標，啟動了主診醫師制的前期準備工作。推進一項新的改革，改變人的原有觀念最為困難，也最為重要。2016年3月起，醫院先后組織職能科室人員、臨床科室主任、護士長等通過院周會、研討會、赴兄弟醫院等方式學習主診醫師制的理念、方法。

規模最大的一次，醫院在一個周日下午組織一百多名科主任、護士長集體飛往華西醫院取經。華西醫院院長李為民率領全院全力相助，周一早上，華西醫院延后了手術，所有科室和管理部門與中日醫院一對一對接，兩天以后，后者從“西方”取經歸來。

此項工作是如此瑣碎，又是如此重要。在一次次的培訓與“教育”中，舊的觀念被慢慢打破，新的思想得以萌芽、生長。

2016年4月-6月，準備工作進入廣泛征求意見和擬定相關制度階段。新制定的《醫療組負責制管理辦法》、《床位調配中心管理辦法》、護理相關制度、精細化運營有關規章制度等一一下發征求意見，醫療組組織構架、主診醫師的遴選標準得到明確，醫療組數量設置、人員設置、組內人員聘用條件、人數比例、輪換方式等都得以確立。

2016年6月-7月，全院科主任、護士長培訓進入沖刺階段，分組工作正式啟動。7月，消化內科、心內科、胸外科、心血管外科四科率先試點主診醫師負責制。8月，醫療組分組工作完成，全院47個科室共設置160個醫療小組和170名醫療組長（主診醫師）。同時，床位調配正式啟動（圖1）。

圖1 2016年全院醫療分組情況匯總

圖2 初級階段改革進程

從醫院總床位數和醫療組的數量來看，平均每個醫療組可支配10張床位。人員構成上，一個醫療組配備一個主診醫師，然后由主診醫師組建團隊，團隊成員包括主治醫師、住院醫師、實習醫生和進修醫生，通常4～5人組成一個醫療組。

2016年9月1日，中日醫院全院推行主診醫師負責制（圖2）。

啟動制度建設

主診醫師制的關鍵制度是明確主診醫師的職責，建立主診醫師的管理體系。

中日醫院副院長劉鵬介紹，主診醫師的職責包括醫療、教學、科研工作和醫療質量安全管理。醫療工作主要是為患者實施科學規范的醫療照護，包括明確診斷及治療方案；與患者溝通，進行知情告知等工作；主持手術（包括術前談話）等診療操作；必要時將本組危重、疑難、重大手術等病例提交科室討論；決定患者的轉科或轉院；出院指導；完成復診、隨訪等。

其中關鍵一點是做好查房。中日醫院對主診醫師的查房工作作出了明確而嚴格的規范：主診醫師每天查看患者并及時記錄簽名（特殊情況可由組內醫生代查房）；周末與節假日，主診醫師每兩天至少一次查房，主治醫師或專培醫師每日查房；疑難危重患者入院當天須及時查房并記錄；患者病情變化時須及時查房并記錄（24小時責任制）；手術患者術后三天內，主診醫師須每天進行查房并記錄。

“只有這樣才可以充分體現Attending的醫療主體責任，下沉高年資醫師的診療工作。”劉鵬說。

主診醫師的教學工作包括按要求組織開展各類教學活動，完成各項教學任務；創造良好的教學條件，積極收治滿足教學要求的病例、病種；有計劃地培養本組師資隊伍。

醫療質量安全管理工作包括完成醫療質量和效率指標；接受醫院及科室質量與安全管理委員會（小組）的監督與考核；如遇疑難病例，提交科室討論；如遇超越本人權限的診療行為，請其他醫師會診，協助或實施診斷、治療、必要時轉診。

此外，主診醫師還要負責處理組內發生的醫療投訴、糾紛。對不能解決的問題，上報科室及醫院，但必須全程參與，并承擔相應責任。根據最新修訂的《中日醫院醫療糾紛處理辦法》，醫療組發生的醫療糾紛賠償款由醫院、責任科室、直接責任人、責任人所在醫療組主診醫師、科室負責人五方按比例分擔。

對主診醫師的管理包括主診醫師的準入、日常監管和年度考核。

準入方面，醫院成立了主診醫師資格審查委員會，建立了主診醫師遴選標準和遴選流程。根據相關章程，主診醫師在專業技術職稱上必須取得本專業副高及以上專業技術資格。如果高年資醫生較多，床位較少，組長遴選困難，則由醫院擬定基本遴選標準，科室采取公開競聘的方法開展遴選。如果科室無符合聘任條件的醫生，則由科室提出申請，推薦綜合能力較強、已聘主治職稱以上的醫生擔任主診醫師（醫院授權備案）。在同等條件下，參加過各類教學培訓,并取得師資證書者或有教學職稱者優先選聘。退休返聘專家不能擔任主診醫師，必須入組，由主診醫師全面負責其診療工作。此外，選聘時還對主診醫師的工作能力從臨床、教學、科研、組織管理、人際溝通等方面作出考量。

日常監管按內、外、中醫片區進行，主要形式是醫務處牽頭對醫療質控進行督察，如病案書寫（首頁簽字、病程記錄等）是否規范，是否按要求進行三級查房，是否按診療指南、操作規范依法規開展診療活動等。劉鵬特別強調，對主診醫師的管理中，嚴禁代簽名行為，發現1次全院通報批評，發現2次誡勉談話，發現3次取消主診醫師資格。

年度考核、評定則涵蓋工作質量、工作效率、工作量、醫患糾紛情況、教學工作、科研成績等（圖3）。

從一系列制度建設不難看出，中日醫院試圖通過對主診醫師的管理從根本上打破原來三級查房制存在的諸多弊端。但要打破經年累月形成的利益格局談何容易。

明確科主任地位

以往大一統的科室在結構上被分解為數個醫療組，隨之而來的便是床位資源控制權、醫療決策權、患者管理權的分化與重組。具體來講，以前各種權力都集中在科室管理者和少數大專家手中，現在都分配到主診醫師下面。改革進入深層的利益調整和權力重構階段，阻力越來越大，如何有效克服阻力，考驗著決策者的智慧，也考驗著制度的合理性和長久性。

劉鵬說，改革前期科主任、高年資醫生確實有懷疑、質疑甚至反對。具體來講，主診醫師制在前期運行中面臨六大難題：第一，科主任與醫療組長（主診醫師）的關系問題；第二，醫療組之間的協作問題；第三，新模式下醫護之間的配合問題；第四，參與科室公共事務（保健、對口支援等）的積極性問題；第五，人才培養、科研教學、學科發展問題；第六，績效考核問題。

深入分析就會發現，要解決六大難題，最關鍵的是要解決好科主任的定位問題。而實際上，中日醫院推行主診醫師制重點強調的也是科主任的領導作用。

“科主任如果不參與改革，院長和醫務處無法掌握科室的具體情況，怎樣設主診醫師、誰當主診醫師都將非常困難。”劉鵬表示，強調科主任的領導地位很有必要。首先，《醫療質量管理辦法》規定，科主任是醫療質量第一責任主體。其次，無法入組的人員過多，需要科主任進行協調，使各類人員各司其位。再次，公立醫院承擔的各種公益性任務需要科室統一調配。最后，傳統醫療管理的改革也需要科主任參加。

為保證科主任的領導作用，中日醫院對科室主任的定位與職責重新做了設計。定位上，仍舊強調科主任在科室的行政指揮權，尤其是對重大醫療行為的決策指揮權。具體職責包括全面負責科室學科建設規劃、人才培養；負責科室行政事務管理和科室醫、教、研等協調工作；組織完成各項醫院指令性任務；負責科室醫療安全與質量管理，確保科室醫療質量與安全；定期組織疑難、危重病例討論，指導本科疑難、危重病例診療；統一管理各醫療組，做好科室門診、急診、病房的排班工作等；監督、檢查各主診醫師職責履行情況，如發現主診醫師有重大醫療質量缺陷、醫療安全隱患、不勝任工作時，有權將發現的問題報主診醫師資格審查委員會審議；參與并組織科室績效分配。

圖3 逐步建立主診醫師管理體系

盡管制度上做了不斷完善，在2017年的改革中仍有諸多問題有待完善、解決。劉鵬毫不避諱地指出，主診醫師責任心有待提高，成為真正的醫療責任主體尚有距離。大部分的主診醫師仍然依照三級醫師查房規定進行查房，醫療工作不能親力親為。分組不徹底也是一個難題，部分科室未入組人員較多，主診制難以實施。經統計，2017年11月未入組醫師135人，人員類別包括：退休返聘專家、長期出門診醫師、科主任、專科院總、臨床功能檢查部門人員等。

績效分配方面，部分科室二次分配仍然是“平均主義、大鍋飯”。科室管理在“多元扁平化”與“集中管理”之間的平衡點難以掌握，床位跨科收治存在阻力，各院區醫療數據對接不同步……

進入2018年后，為了讓主診醫師制運行更順暢，醫院對運行模式作出重大調整，包括：醫療工作量以組為單元考核，門診醫師、科主任必須入組；科主任應擔任主診醫師（弱化科室管理職責，充分發揮專業技術才能）；醫療組管理與科室疑難危重病例討論、會診模式相結合。

2018年1月1日起推進的主診醫師制對醫療組作出進一步劃分，全院57個臨床科室，共設置263個醫療組，共選聘263位主診醫師，其中內科93位，外科141位，中醫29位（圖4）。

“未來將更加強調多部門配合，強化指標數據整合，完善日常監管與年度考核工作，進一步推動床位統一調配工作……”如劉鵬所言，主診醫師制建設永遠在路上。

圖4 2018年全院醫療分組情況匯總

全院床位統一調配

主診醫師制牽一發而動全身，需要諸多配套管理制度協同推進，全院床位統一調配就是其中關鍵的一項。

傳統模式下，床位掌握在各個科室管理者手中，用劉鵬的話說，“科主任副主任兜里頭揣著住院證，什么時候自己的患者要住院寫個條到住院處辦手續就行了。” 這種狀況下，床位短缺與浪費并存，患者住院難問題凸顯。主診醫師制旨在提高醫療服務效率，為年輕醫生提供更多機會，在這樣的思路下，打破科室對床位的控制就不可避免。

為協調全院床位，配合主診醫師制更好地實施，中日醫院建立了全院床位調配中心。在經過心血管外科、胸外科、心內科、消化內科試運行及全院各科室40余次培訓后，2016年8月，床位調配與醫療小組同步全院實施。床位調配中心主任王薇介紹，進行床位調配的目的，是為了提高床位利用效率，優化入院流程，統籌優先收治，促進學科發展。

床位調配的基本原則是全院實行床位統一管理，所有患者的收治均由床位調配中心安排，各部/區域內進行調配收治。床位調配依據“急危重癥患者優先、預約主導”的原則，根據患者的診療需要安排到合適科室。在本專科病床已滿的情況下，根據“專業相近、地緣相鄰”及“危重患者專科收治，輕癥患者可跨科安排”的要求進行調配。

“打破床位界限后，年輕的主診醫師非常高興。床位固定的模式下，床位掌握在科主任手中，年輕醫生的機會不多。現在只要患者有需求，床位可以在全院范圍內調配，年輕醫生的實踐機會增多了。”王薇說，現在雖然床位仍在具體科室，但本身并不屬于科室，所有床位歸調配中心統一管理，只要有空床就可以收治患者。

為保證床位調配高效運行，建立床位調配信息系統必不可少。信息系統建立后，全院所有醫療組都被納入進來，醫生在開住院申請單時可根據患者病情選擇優先收治、擇期收治、專科收治、跨科收治等選項，床位調配中心收到信息后，根據選項合理安排床位。通過信息系統，床位調配中心可隨時查看全院床位使用情況，包括每個醫療組的計劃入院、計劃出院、在院患者和空床情況。

床位統一調配中，難度最大的是跨科收治，為此醫院出臺《跨科收治管理辦法》，對跨科收治的基本原則、跨科收治醫療管理等作出規定。

跨科收治是指在專科病區床位已滿的情況下，將專科等床的患者收治在其他有空床的病區。王薇表示，跨科收治遵循“醫生跟著患者走”、專業相近地源相鄰、輕癥患者可跨科安排、危急重癥和老年患者原則上不跨科收治的基本原則。也就是說，醫生只擁有患者，不固定床位，醫生主管的患者可能分散在不同病區，這就要求醫生必須多巡查患者，多作記錄，及時了解病情變化，多與患者溝通，改善服務質量。

“床位統一調配的方向是，逐步完善以學科病區為主的統籌收治方法。”王薇說。

護理垂直管理

床位統一調配尤其是跨科收治改變了傳統的醫護合作模式。新的制度下，護理一改過去在固定科室工作的模式，轉變為與跨專業團隊合作，這意味著本科護士與其他科室醫療組間的合作將大大增強，每位護士可能同時與不同科室的醫生聯系合作，因此，醫護有效溝通十分重要。

同時也意味著同一病房收治不同專科疾病的患者，要求護士掌握多學科疾病的護理和觀察能力。護士也不再僅是醫療護理措施的實施者，還是心理問題、健康教育的執行者。

還意味著醫護收入核算方式的改變：醫護分開核算，按各自的工作指標進行評價考核。收入歸集也將發生變化，雖然患者在不同的病區，但醫療收入按醫療組歸集，護理收入按患者所住病區歸集到該護理單元。

在這樣的現實下，護理垂直管理呼之欲出。

“中日醫院護理垂直管理是在被動的情況下進行的，在醫療服務模式變革之下，護理傳統的管理已經難以適應現實需求。”中日醫院黨委書記周軍指出，跨科收治對護理管理是一個巨大的挑戰。此外，主診醫師制后績效都要落實到每個醫療組，護士在科室大盤子內分配績效的模式也已經行不通了。

護理垂直管理是以主管院長－護理部－科護士長－護士長為垂直化管理主線，將護理人、財、物與責、權、利相統一的、獨立的垂直管理模式。目的是調動護理人員的積極性，提高醫院療資源效率，保障臨床護理質量安全，促進護理學科建設發展。“我國護理垂直管理推進緩慢，主要原因是國內醫院普遍以部分垂直為主，績效考核體系滯后，高年護士職業發展缺失，醫護間協作不暢。”周軍說。

1 劉鵬中日友好醫院副院長

2 周軍中日友好醫院黨委書記

中日醫院于2016年8月正式推出護理垂直管理，全院各院區2135張床位、1660名護士分為8個大科護理單位、64個護理單元。護理單元不再以科室為依托，而是被打造成相對獨立的平臺。周軍舉了一個形象的例子，“護理單元要成為機場，給醫療提供平臺，護理和醫療之間的關系就像機場和航空公司之間的關系，機場有很多飛機，但沒有一架屬于機場。如何搭好平臺，為醫療提供服務是一個很大的挑戰。”

護理垂直管理的核心是要建立一個責權統一、職責明確、科學高效的體系。同時一定要建立按勞取酬的績效分配制度、動態管理的崗位制度及學科發展培養制度。其中，績效分層評價是其中的重中之重。

2016年8月-2017年12月，中日醫院實施了一套全新的護理績效考核系統，主要原則是尊重歷史，績效分配到科室，由護士長開展二次分配。周軍表示，這一階段的改革目標是實現從傳統管理到垂直管理的平穩過渡，實現從護理角度對護理工作的評價，避免不同護理單元之間出現大起大落的收入差距。“不足之處是，總的來講，護理單元進行的二次分配，從工作量的提升及效率的激勵方面并沒有太大的效果。如何把每個護士的利益體現出來，是下一步要考慮的主要問題。”

從2018年1月開始，護理垂直管理實行了新的績效分配考核方案，實現以護理操作、護理床日、護理風險、護理效率為核心指標的考核，績效評價落實到每位護士。如對普通病房護士，護理工作量權重為80%，主要考核護理患者數量、護理級別、CMI體現的科室差異。護理效率權重為20%，主要考核科室護理床日、出院患者數的增幅。績效發放指標主要依據護士層級、護理崗位數和承擔科室公益性工作。方案總體目標是激勵多勞多得、優勞優得，提高工作效率。

3 丁晶宏中日友好醫院黨委副書記、紀委書記

績效核算入組

“在這樣一場大的綜合性改革中，我們在尋求一種有效的途徑，能夠激發全員活力、調動各方積極性。”在中日醫院黨委副書記、紀委書記丁晶宏看來，績效改革便是能夠實現這一目標的一大利器。

丁晶宏認為，做績效改革要有三點基礎：一是一把手的遠見和決心；二是信息系統要有整合的基礎和能力；三是各部門要有共識與協同。2016年中日醫院成立專門的運營與信息部，旨在實現基于信息化的醫療價值、質量效益和經濟成本核算基礎上的精細化運營和績效管理。

績效改革剛開始就遇到了很大的困境，彼時主診醫師制已然運行，但診療數據卻無法歸集到組和個人，這就導致績效和核算無法實現按組按人進行。2015年醫院建立信息系統時，122萬條診療數據中有大約73%歸集不到個人，造成這種現象的原因包括信息系統問題、內部流程問題、制度安排和管理問題。

為真正實現“精細化核算到個人”的績效管理目標，中日醫院以信息化手段為支撐，整合醫院各類業務管理體系，整合財務數據、醫療業務數據以及人事等各類數據，建立高效運營的管理框架，細化工作量計算，最大限度地體現醫務人員個人價值，最終實現將績效精細化核算到每個人。

績效考核中實施分類考核，逐步建立了醫療、護理、醫技、管理、科研五大考核系列，制定各系列系數和崗位系數，通過科室工作風險系數和工作負荷系數，合理拉開績效差距。各系列除了共性考核之外，結合科室不同特點，有針對性地制定個性化考核。

績效考核具體實施中，根據考核指標和內容的側重點不同，將績效分為工作績效、運營績效、管理績效，制定合理的適用指標，在數據支持下開展考核。考核周期也進一步細化，月績效、季績效、年績效相結合，每個考核周期重點指標明確，如月績效是以工作績效為主，逐步加大運營績效在當中的比重；季度獎則是以運營績效的各項指標為主，年績效則是綜合的績效評價。

在工作量核算上，醫院實行計件計分制，通過比較醫生服務中投入的各類資源要素、成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，計算每項診療服務項目的醫師服務費。其最大的特點是可以細化醫師績效獎金的來源，甚至落實到每一個診療項目上。

在成本核算上，從科室成本核算精細到醫療項目成本核算、病種成本核算。通過調查各項目及各病種的成本構成、核算過程及結果，找出各項目及各病種的成本控制點、盈虧平衡點，尋找資源優化途徑，引導醫生行為，最終實現成本控制。

經過一年多的制度建設和落實，2017年，績效考核細化到了醫療組和個人，但獎金發放還是給到科室，由科室進行二次分配，這種模式下，大部分科室存在或多或少有意縮小差距的現象，有些科主任甚至把自己的津貼也分了下去。

2018年績效改革進一步完善，績效獎金不再分配到科室，也不是分配到個人，而是分配到組，由主診醫師負責分配。這么做并不意味著科室層面完全沒有分配權，新的制度要求每個醫療組須拿出30%的份額交到科室，由科主任進行分配，用于科室統籌發展、公益項目、未入組人員績效等。也就是說，主診醫師可自主分配70%的績效獎金，至于怎么分，是醫療組的事，醫院層面并不過問。而科室層面30%的分配則受醫院嚴格監管。

丁晶宏表示，績效改革接下來的工作仍將圍繞效益、成本、學科三個方面展開，工作機制上仍朝著到組到人、多勞多得、優勞多得的目標努力。“本來是做了一個主診醫師制下的績效改革，現在發現它特別有好處，對驅動醫院管理精細化、倒逼管理信息化起到了極大的推動作用。”