主診醫(yī)師制：舊制度與大變革

攝影/徐中海

主診醫(yī)師制不是一項新制度，卻可成為中國醫(yī)院管理改革的主線性改革之一，最終觸發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生體制的一系列重大變革。

如同當初力推住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，如今，中國工程院院士、中日友好醫(yī)院原院長王辰再次站在時代前沿，為主診醫(yī)師制呼吁吶喊。

2017年，王辰通過媒體建議取消三級查房制度，這一顛覆性的建議立刻引起行業(yè)廣泛關注和熱烈討論。破而后立，曉喻新生，此后，王辰在多個場合呼吁，我國應建立主診醫(yī)師制，以逐步取代三級查房制度。

與此同時，自2015年起，中日友好醫(yī)院（以下簡稱“中日醫(yī)院”）在王辰的帶領下進行了大刀闊斧的主診醫(yī)師制改革。牽一發(fā)而動全身，這場改革最終觸及醫(yī)院諸多領域的管理。

主診醫(yī)師制是國際通行做法，國內早在20世紀90年代就有過探索和實踐，不過并未帶來普遍的示范和引領效應。此番，王辰院士以實踐為基為主診醫(yī)師制鼓呼，背后有著深層的邏輯和時代背景。

重估三級醫(yī)師制

主診醫(yī)師負責制是國外醫(yī)院廣泛應用的一種醫(yī)療服務管理模式。若主診醫(yī)師所在醫(yī)院和科室為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地和（或）專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，Attending（主診醫(yī)師）則可以與1～2名Fellow（專培醫(yī)生）、數(shù)名Resident（住院醫(yī)師）組成醫(yī)療組，全面負責患者從門診到住院、手術、會診和隨訪的全診療過程。

《醫(yī)療質量安全核心制度要點》對三級查房制度的要求

醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。

醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

在國內，則普遍實行三級醫(yī)師負責制，即主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師按等級開展診療活動。住院醫(yī)師是診療患者的直接實施者，主治醫(yī)師是診療患者的責任者，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）是診療活動中的領導者。

三級醫(yī)師負責制的主要表現(xiàn)形式是三級查房制度，該制度作為《醫(yī)療質量管理辦法》規(guī)定的18項核心制度之一，是“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度”。三級查房制在中國臨床醫(yī)學人才培訓體系和制度不健全、醫(yī)生同質性差的歷史時期發(fā)揮了不可替代的作用，一方面作為一套行之有效診療活動體系，很大程度上保證了醫(yī)療質量安全，另一方面作為主要的教學培訓機制還承擔了培養(yǎng)年輕醫(yī)生的重任。

國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久認為，三級查房制有利于補齊短板，也就是把不同層級人員組合在一起，形成一個團隊，在科室主任帶領下，全方位把控醫(yī)療質量安全。

三級查房制的歷史作用和積極意義不可否認，但隨著制度的完善和時代的變化，建立在經驗醫(yī)學基礎上、崇尚上級醫(yī)師意見和權威性的三級醫(yī)師制日益受到行業(yè)的質疑與討論。

在三級查房中，科主任、(副)主任醫(yī)師每周查房1～2次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房1次，上午、下午下班前各巡視1次和晚查房1次。這種模式要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任（主任）醫(yī)師由低到高逐級服從，導致上級醫(yī)師在技術上處于壟斷地位，不利于低年資醫(yī)生水平提升。下級服從上級意味著上級醫(yī)師應當為下級醫(yī)師的醫(yī)療行為負責，但在現(xiàn)實中，由于責任層級太多，上級醫(yī)師很難全面了解下級醫(yī)師行為，也就難以真正對下級醫(yī)師行為負責。

王辰認為，三級查房制度不僅醫(yī)療責任主體不清，還將年輕醫(yī)師真正能對患者負責診治的執(zhí)業(yè)時間延至其任副主任醫(yī)師以后，這影響了年輕醫(yī)師的鍛煉與擔當，延遲了其成為獨立診治醫(yī)師的時間，不利于年輕醫(yī)師成長。

另一方面，有經驗的高年資醫(yī)生被“懸置”，將患者首診和密切接觸的權力讓渡給醫(yī)療經驗并不豐富的住院醫(yī)師，這是對患者的不負責。同時，這種做法制度性地阻礙了高年資醫(yī)師直接接觸、診治患者，嚴重影響高年資醫(yī)師臨床經驗的積累和尖端醫(yī)療能力的提高（表1）。

表1 三級查房制度存在的問題

“如此，會嚴重影響年輕醫(yī)師的成長，也會嚴重影響高年資醫(yī)師臨床能力的提升，進而對我國臨床醫(yī)學界的整體水平和發(fā)展造成嚴重影響。”王辰說。

北京朝陽醫(yī)院房顫中心副主任田穎完全贊同王辰的觀點。她曾在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時表示，在曾經的時代，醫(yī)院分科并不明確，三甲醫(yī)院有各種住院醫(yī)師輪轉，需要集體查房。現(xiàn)在住院醫(yī)師主要負責寫病歷，并沒有在真正意義上管理患者，因此，沒有必要將其設為三級中的一級。

有醫(yī)生也向記者表示，不少醫(yī)院將三級查房簡單理解為行政主任查房，這就不能排除會發(fā)生行政干預臨床的現(xiàn)象。當一個醫(yī)療學科最高決策權形成壟斷時，就可能會出現(xiàn)個別醫(yī)生主導治療的情況，在各種因素影響下的醫(yī)療方案未必是最佳方案。

據(jù)了解，目前三級查房中普遍存在以下問題：住院醫(yī)師采集病史、體格檢查不認真、不規(guī)范，經常遺漏重要的病史和體征；上級醫(yī)師知識面不寬，把關不嚴，對疾病的診斷治療不細心；科主任等領導“外事”活動較多，不能拿出有效時間查閱資料、分析病情，導致查房流于形式。

王辰指出，最為嚴重的是，由于主任醫(yī)師難以拿出足夠時間應對他們所負責的較大量患者，臨床上出現(xiàn)下級醫(yī)生代簽字，甚至以蓋主任醫(yī)師名章代替親筆簽字的現(xiàn)象，形成了巨大的法律風險。

令人欣慰的是，在行業(yè)人士不斷呼吁和倡導下，特別是隨著國家住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建立與實施，在臨床醫(yī)生同質化水平提升的情況下，國家已在制度層面對三級查房制度“松綁”。2018年4月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療質量安全核心制度要點》中，關于三級查房制度明確提出，“三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師”。

國家政策作出調整實是現(xiàn)實需要，據(jù)《中國醫(yī)院院長》了解，目前國內已有為數(shù)不少的醫(yī)院打破三級醫(yī)師負責制常規(guī)，不同程度上實行了主診醫(yī)師負責制。這種探索一向受到政府和行業(yè)支持。王辰十分看好主診醫(yī)師制帶來的變革意義，他大膽預測，“主診醫(yī)師制有可能成為中國醫(yī)院管理改革的主線性的變革之一。”

Attending制的新機遇

日前，中日醫(yī)院舉辦了《推行主診醫(yī)師制及相應醫(yī)療管理體系改革——中日醫(yī)院的實踐與經驗》專題研討會，會上張宗久對中日醫(yī)院踐行主診醫(yī)師制給予高度評價。他表示，主診醫(yī)師制度很多國家都在實行，效率比較高，責任體系比較明確，是一種非常好的制度，中日醫(yī)院做了非常好的嘗試。

張宗久特別指出，主診醫(yī)師制在中國實行有其現(xiàn)實背景。隨著中國醫(yī)療服務體系向現(xiàn)代服務體系發(fā)展，醫(yī)生教育制度越來越健全，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度得以建立，專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度也在發(fā)展，這為主診醫(yī)師制提供了條件。

實際上，早在1994年浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院”）就實踐了主診醫(yī)師制。該院建院之初便與美國羅馬琳達大學建立全面、長期合作關系，引入主診醫(yī)師制作為核心醫(yī)療管理模式；2000-2004年，紹興市人民醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院等相繼試行主診醫(yī)師制；2007-2008年，四川大學華西醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等醫(yī)院紛紛設立醫(yī)療組，將其作為醫(yī)療質量與安全的抓手；2011年北京市出臺《北京市三級醫(yī)院主診醫(yī)師負責制試點方案》，提出7家醫(yī)院試點實施主診醫(yī)師負責制，2013年北京市醫(yī)管局要求當年底市屬公立醫(yī)院全面推行主診醫(yī)師負責制（表2）。

主診醫(yī)師制在國內落地過程一波三折。典型的例子是，邵逸夫醫(yī)院從一開始完全的主診制變?yōu)椴糠种髟\制，管理架構介于主診制與三級醫(yī)師制之間。北京市大張旗鼓的試點也最終不了了之，有些醫(yī)院名義上實行了主診醫(yī)師制，實際上僅僅是把“主治”換成了“主診”，跟原來沒有絲毫區(qū)別。由于起步較晚，普及范圍較小，實施的醫(yī)療機構少，且缺乏規(guī)范化的運行管理模式，主診醫(yī)師制并未在中國形成成熟的運作模式。

所不同的是，與過去相比，今天，時代發(fā)展為推行主診醫(yī)師制提供了更為有利的環(huán)境。

表2 主診醫(yī)師負責制在中國的發(fā)展

王辰強調，三級醫(yī)師制要適時而變，尤其是“十九大”以后，中國進入現(xiàn)代社會管理制度建設的新征程，各行各業(yè)都要對標，和國家進步的步伐相對一致。

如張宗久所言，三級醫(yī)師制把各個層級和學歷水平的醫(yī)生統(tǒng)一到一個標桿下工作，而主診醫(yī)師制以主診醫(yī)師為醫(yī)療責任人，以醫(yī)療組為單位工作，講究單兵作戰(zhàn)。“所以，這項制度的設計要求醫(yī)院單兵作戰(zhàn)能力較強，且要有一個統(tǒng)一的規(guī)范化培訓的準入標準。”

事實的確如此，主診醫(yī)師制既要求Attending可以獨立診療患者，又要求其有科研和教學，同時還要有一定的管理能力和應對緊急情況的決策能力。統(tǒng)一的準入標準在世界范圍內都是院校教育加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓，目前中國已初步建立了5+3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策，無疑為主診醫(yī)師制打下了根基，這便是當下推行主診醫(yī)師制與以往最大的區(qū)別。

另一方面，進入新時代后，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，為了應對這種變化，醫(yī)院管理制度的改革創(chuàng)新刻不容緩。

張宗久認為，主診醫(yī)師制度貫穿的一個新理念是把熟悉的患者交給熟悉的醫(yī)生，為患者提供連續(xù)的服務和管理。王辰也強調，三級醫(yī)師制要適時而變，尤其是“十九大”以后，中國進入現(xiàn)代社會管理制度建設的新征程，各行各業(yè)都要對標，和國家前進的步伐相對一致。

在北京市衛(wèi)生計生委主任雷海潮看來，主診醫(yī)師制體現(xiàn)了新時代以患者為中心的服務理念。他在上述研討會上表示，現(xiàn)代西方醫(yī)學受工業(yè)化影響，基本上是按照生產工業(yè)產品的思路來進行組織，其中有高效的一面，也有缺少人文關懷的一面。所以，患者到醫(yī)院看病會感到流程復雜，很難找到一個對其全面負責的人，而主診醫(yī)師制就是要明確責任，給患者全身心、全流程的照護。

“主診醫(yī)師負責制實際上就是從提升醫(yī)療服務質量和安全的角度對服務流程進行再次優(yōu)化和改造，改革就是要明確有這樣的主診醫(yī)師團隊能夠為患者提供良好的醫(yī)療和照護服務。”雷海潮說。

重構醫(yī)生培訓體系

三級醫(yī)師制中住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任及主任醫(yī)師三個層級的醫(yī)師扮演著不同的角色。住院醫(yī)師在醫(yī)療活動中幾乎沒有決策權，主治醫(yī)師有部分決策權，最終決策者是主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。這種模式下，各層級醫(yī)師責任泛化，決策機制重復、繁瑣，年輕醫(yī)生成長受到限制，高年資醫(yī)生被懸置、脫離臨床實踐，醫(yī)療效率與質量低下。

主診醫(yī)師制下，科室被分解成不同的醫(yī)療組，醫(yī)療組在運行上刪減了繁冗的管理層級，提高了工作效率，實現(xiàn)門診、住院、手術一體化和診療流程無縫銜接，更有利于對患者治療的全程控制。

王辰向《中國醫(yī)院院長》分析，在主診醫(yī)師制下，主診醫(yī)師的責任是明確的。在責任機制上，主診醫(yī)師有兩個角色：一個是醫(yī)者，擁有完全的醫(yī)療權力，承擔完全的醫(yī)療責任，掌控醫(yī)療活動全過程，簡言之即主診醫(yī)師全權、全責、全過程負責患者醫(yī)療工作；另一個是教者，主診醫(yī)師要做教師、教練“、師傅”、培訓者，承擔培訓專業(yè)醫(yī)生、專科醫(yī)生、進修醫(yī)生和實習醫(yī)生的重任。

主診醫(yī)師制的核心是主診醫(yī)師，那么究竟如何選擇主診醫(yī)師？誰來做主診醫(yī)師？

在現(xiàn)有制度下，一般由具有副高及以上職稱的醫(yī)師擔任。但在王辰看來，參照國際經驗，今后醫(yī)學院校畢業(yè)生經過住培專業(yè)訓練和專培專科訓練，分別取得專業(yè)資質證書和專科資質證書后，就可以成為Attending。

目前，住培按專業(yè)培養(yǎng)人才，專培按專科培養(yǎng)人才。專業(yè)是內外婦兒層面的劃分，專科則細化到呼吸、心臟等具體領域。對于專業(yè)醫(yī)生，如果讀了全科醫(yī)學、內科學、外科學、兒科學等專業(yè)，不打算再修專科醫(yī)師，在縣醫(yī)院或按內、外、兒科等專業(yè)劃分科室的醫(yī)院工作即可做Attending。對于想成為專科醫(yī)師、想到劃分專科的大型醫(yī)院工作的醫(yī)生，接受完專業(yè)住培以后繼續(xù)接受專科專培，專培合格后方可以進入某專科成為Attending。

也就是說，以專業(yè)醫(yī)生為主的基層醫(yī)療機構，完全可以以專業(yè)醫(yī)生為核心推行主診醫(yī)師制，以專科醫(yī)生為主的大型公立醫(yī)院可以以專科醫(yī)生為核心推行主診醫(yī)師制。

這樣的理念對現(xiàn)有制度來說不啻為一場顛覆，從某種意義上講，在與住培專培制度深度銜接下，主診醫(yī)師制將構建全新的醫(yī)生人力資源組合方式和醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑。

現(xiàn)有制度下，住培帶教醫(yī)生資質與投入機制都存在問題。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》規(guī)定，帶教醫(yī)生原則上由任職主治醫(yī)師職務3年以上的醫(yī)師擔任，但執(zhí)行中并無嚴格標準。一項調查顯示，35%的受訪醫(yī)生認為帶教醫(yī)生資質需要加強；對帶教醫(yī)生的激勵不足也是一大問題，74%的受訪醫(yī)生認為對帶教醫(yī)生投入不足問題十分普遍。此外，對帶教醫(yī)生時間投入無硬性規(guī)定、對帶教缺乏監(jiān)管和評估措施亦是普遍存在的問題。

但在主診醫(yī)師制下，住院醫(yī)師和專培醫(yī)師作為醫(yī)療組成員扮演著雙重角色，第一是Trainee，也就是學員，接受培訓者，住院醫(yī)生接受專業(yè)培訓，專科醫(yī)生接受專科培訓。誰是施教者？自然是Attending和其他教職員。第二是助手，接受培訓的過程，不是什么都不做，什么都不管，而是給Attending做助手，醫(yī)療決策的最后簽字者和責任人是Attending。王辰強調，第一和第二的順序不能變。也就是說，助手幫助團隊的責任是第二位的，團隊培養(yǎng)年輕醫(yī)生的任務永遠處在首要位置，因為學員只有通過大量的醫(yī)療實踐才能成長。

通過這樣的方式解決目前住培中帶教薄弱的問題顯然是一劑良方。在主診醫(yī)師制形成的帶教模式下，住培和專培醫(yī)生一步步向Attending邁進，層級越高越接近Attending。Fellow到第三年就可以輔助承擔Attending的職責，因此，其一旦拿到專業(yè)證書，就可以以Attending的身份在醫(yī)院行醫(yī)。

Attending團隊的首要任務是培養(yǎng)年輕醫(yī)師。

“Attending制是取得專業(yè)、專科執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師的執(zhí)業(yè)方式，是其獨立執(zhí)業(yè)的開始，成為Attending后，責任和定位都清楚了，醫(yī)生就真正找到了當醫(yī)生的感覺。”每每談到此處，王辰總是精神為之一振，“把體制改一下，中國的醫(yī)療體系將責任清晰，面目全新！”

王辰頗為樂觀地指出，主診醫(yī)師制改變了醫(yī)院人力資源結構，將在很大程度上提高中國醫(yī)生人力資源的利用效率。在目前人力資源比較短缺的情況下，通過建立新的生產關系，產生新的生產方式，中國醫(yī)療體系將煥發(fā)出新的更大的生產力。從長遠看，主診醫(yī)師制也將對提高醫(yī)生群體的職業(yè)素養(yǎng)和素質、促進國家臨床醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)起到重大的促動作用。

“會產生這么大效應嗎？是不是言過其實？你們慢慢體會。”王辰說。

推動人事制度變革

主診醫(yī)師制下，經過住培專業(yè)訓練和專培專科訓練的醫(yī)生將發(fā)揮核心作用，這意味著現(xiàn)有建立在職稱體系之上的醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式將被徹底打破。

在目前職稱制度下，以最快的速度計算，醫(yī)學生畢業(yè)5年后評上并被聘為主治醫(yī)師，再過5年評上并被聘為副主任醫(yī)師，最快10年可以“當家做主”，但通常情況下，醫(yī)學生畢業(yè)15年左右才能成為副主任醫(yī)師。王辰說，這之前到底是學員、助手還是決策者，角色很不清楚。這之后，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的區(qū)別是什么，分別承擔著什么職責，也很不清楚。總的來說，三級醫(yī)師制層級不清晰，職責不明確，違反了臨床人才培養(yǎng)與發(fā)展的規(guī)律。“前15年沒有負過責任，15年后又不真負責任，人力資源效率低下。”

而如果走Attending這條線的話，3年住培加3年專培，6年后考試合格就可以做Attending，若僅做專業(yè)醫(yī)師或一般全科醫(yī)師，住培3年后即可做主診醫(yī)師，真正承擔起治病救人的責任，這跟醫(yī)生的成長規(guī)律是吻合的。為了6年后可以取得Attending的職位，醫(yī)生在住培和專培階段必然非常努力。此外，重要的一點是從15年到6年，大大縮短了從醫(yī)學院校畢業(yè)到獨立執(zhí)業(yè)的過程，醫(yī)生的成才周期縮短了一半以上，在目前我國臨床人才短缺的境況下，這無疑具有重大意義。

“當初的設計有特殊的歷史條件，但是一旦住培專培體系建立起來，培訓出來的醫(yī)生就要給他Attending。中國醫(yī)生為什么離同質化很遠，除了缺乏住培和專培制度之外，很大一部分原因是沒有建立Attending制度。”王辰說，Attending制是根本性的變革，但不是多大的創(chuàng)新，因為這是國際上通行的醫(yī)生執(zhí)業(yè)體制。

國際上，以美國為例，醫(yī)生并沒有主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師之分，住院醫(yī)師培訓畢業(yè)后，即可從州政府部門申請執(zhí)業(yè)執(zhí)照，拿到執(zhí)照便成為有獨立行醫(yī)資格的Attending。Attending可翻譯成主治醫(yī)生，但含義與中國的主治醫(yī)師完全不同。

醫(yī)生成為Attending后，無論多么資深，技術水平和業(yè)務能力多強，一輩子都是Attending，這是一種醫(yī)療角色，是臨床醫(yī)生的基本定職、定責、定位。每個Attending對自己主管的患者診療過程具有充分的自主權。若領導著醫(yī)療組，Attending可以在自己領導的團隊里發(fā)揮主導作用。Attending無論在門診、病房還是手術中，都是Fellow的施教者。培訓對老師和學生雙方都有嚴格的考核和評價體系，如培訓期間受教者完成手術的種類和例數(shù)都有明確的規(guī)定，從而在制度上保證了培訓的質量。

表3 主診醫(yī)師制對醫(yī)療人事制度的影響

美國醫(yī)生在臨床上走的是職業(yè)或實踐路徑（Practice Professional Track），若要走學術路徑（Academic Track）則可以到醫(yī)學院申請學術的職稱。晉升的方式一般都是從助理教授（Assistant Professor）到副教授（Associate Professor）再到教授（Full Professor）。王辰認為，目前國內并沒有區(qū)分醫(yī)生的職業(yè)性和學術性發(fā)展路徑，臨床醫(yī)生無自主選擇權，往往醫(yī)、教、研“一人挑”、身兼多職，無清晰的職業(yè)路徑，晉升時也要同時考核這三方面的能力。“現(xiàn)在荒唐到了農村的診室或者衛(wèi)生院要評主任醫(yī)師，中學教師要評教授。什么是職業(yè)路徑，什么是學術路徑，國際上已經很明確了，我們還分不清楚。”

王辰建議改革現(xiàn)有制度，嚴格區(qū)分職業(yè)路徑和學術路徑。職業(yè)路徑（Professional Track）就是從實習醫(yī)師、住院醫(yī)師、專培醫(yī)師到主診醫(yī)師（Attending），再大牌的教授、院士也是Attending。學術路徑（Academic Track）評學術性的銜級，主要從科研（小部分也可以從教學）評助理教授、副教授、教授。

有專家建議借鑒新加坡的經驗，醫(yī)生可根據(jù)自身偏好選擇路徑。

新加坡醫(yī)生在臨床、研究、教學領域均有專屬職業(yè)路徑和考核標準，如臨床醫(yī)生只須通過相關考試、達到相應的臨床工作年限即可晉升，遵循住院醫(yī)生—主治醫(yī)生—顧問醫(yī)生—高級顧問的路徑；研究型醫(yī)生晉升遵循助理研究員—學者—副教授—教授的路徑；教學型醫(yī)生遵循輔導員—講師—教學副教授—教學教授的路徑。

王辰在多個場合強調過主診醫(yī)師制對醫(yī)療人事制度的影響，面對《中國醫(yī)院院長》雜志記者，他再次提到，主診醫(yī)師制與住培、專培制度相銜接，為醫(yī)生“行業(yè)人” “社會人”化作鋪墊，將極大地降低醫(yī)院人力資源成本，極大地提高全國醫(yī)生人力效率，也將有效激發(fā)醫(yī)生提高業(yè)務水平的積極性，提高臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)水平，有利于年輕醫(yī)生成長、高年資醫(yī)生提高，顯著提升醫(yī)生對患者的照護水平（表3）。

王辰預言，實行Attending制和行業(yè)人制度后，將來像中日醫(yī)院這樣的大醫(yī)院就不需要像現(xiàn)在一樣囤積太多人才，專培、住培培養(yǎng)的人才留下幾個做主診醫(yī)師，其他的都到各地醫(yī)院去了，基層醫(yī)院的醫(yī)生來源問題由此解決。“怎么解決基層醫(yī)療問題？怎么真正解決人才問題？這是最根本的一條路。這是戰(zhàn)略，是思想，是國家在大的方向上真正應該下決心做的事。”

構建新的診療模式

目前狀態(tài)下，中國的Attending制是美國的Attending制嗎？答案是顯而易見的。

美國醫(yī)生的職業(yè)路徑和學術路徑基于比較完備的住培和專培制度，Attending制是基于醫(yī)生行業(yè)人身份所設計的。中國的住培醫(yī)生、專培醫(yī)生、Attending都是單位人，醫(yī)生通過所在醫(yī)院在衛(wèi)生當局進行注冊，醫(yī)療的終極責任者是醫(yī)院。而美國的Attending直接到衛(wèi)生當局注冊，終極責任者是醫(yī)生。這就決定了中國的主診醫(yī)師制在目前階段還將很大程度上受到醫(yī)院和科主任的影響。

中國式主診醫(yī)師制在診療方式上也有所不同。主診醫(yī)師制就是醫(yī)療組制嗎？答案是否定的。

王辰認為所有醫(yī)院均宜實行主診醫(yī)師制，組織形式可以靈活多變。主診醫(yī)師制可以是一個人，也可以是醫(yī)療組形式。在教學醫(yī)院，由于有大量的專培醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師和進修醫(yī)師，主診醫(yī)師制往往表現(xiàn)為醫(yī)療組。非教學醫(yī)院沒有專培醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)生，主診醫(yī)師可以獨自實施醫(yī)療活動，也可以聘用醫(yī)生助理、注冊護士組成醫(yī)療組。

主診醫(yī)師制下醫(yī)療組成員定位是清晰的，主診醫(yī)師是醫(yī)療活動的全權承擔者、責任人。專培醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師和進修醫(yī)師一個角色是學員，接受培訓者（Trainee），另一個角色是醫(yī)療助手（Assistant）。

如此看來，主診醫(yī)師似乎可以“包打天下”了？

不容否認的事實是，主診醫(yī)師制對主診醫(yī)師個人能力的要求很高。對此，田穎表達了擔憂。她認為，由于現(xiàn)在分科越來越細，一個高年資的醫(yī)生可能對學科的某個分支研究得特別深、特別遠，但未必了解其他子專業(yè)或者亞專業(yè)。這樣一來，一個不全面的醫(yī)生就很難治療一個可能合并著很多其他疾病的患者。這給主診醫(yī)師制提出了挑戰(zhàn)。

王辰的答案是：主診醫(yī)師負責制，疑難病例會診制。

主診醫(yī)師制下各醫(yī)療組獨立開展醫(yī)療活動，遇到醫(yī)療組不能獨立解決的疑難疾病或超出所熟悉領域的疾病，就要通過不同層面的會診制度解決問題，這是主診醫(yī)師制的一大特點。

會診包括科內會診、跨科會診、院外會診、國外會診。以科內會診為例，其主要表現(xiàn)形式為某一專科內部不同領域和病種之間的會診。比如呼吸與危重癥醫(yī)學科，有搞肺栓塞的專家翟醫(yī)生，做Attending管了15個患者，其中有8個是他擅長的肺栓塞患者，7個是有感染性疾病的患者。另一位擅長感染性疾病的曹醫(yī)生，做Attending管了15個患者，其中有8個患了肺炎，7個有肺栓塞。通常情況下，兩位醫(yī)生都可以處理肺栓塞和肺炎患者。但倘若碰上疑難的肺炎，翟醫(yī)生可以找曹醫(yī)生會診。反之亦然。這種方式不僅有利于疾病治療，對醫(yī)生來說，兩人統(tǒng)轄整個科室的肺栓塞和肺炎患者后，對臨床研究也大有裨益。

盡管有疑難病例會診制，但王辰還是強調應警惕目前專科過分細化的現(xiàn)象，主診醫(yī)師不能只專于某些病種，執(zhí)業(yè)范圍不能比專科再窄了。專科醫(yī)生要對本專科所有疾病都能規(guī)范治療，但可以對某些疾病有更深的造詣和研究。

中日醫(yī)院規(guī)定每個Attending執(zhí)業(yè)范圍不能只集中在局限的病種或本專科領域，對其接收的非專長病種領域患者數(shù)量做了比例限制。這樣做有兩個好處：第一要求醫(yī)生臨床業(yè)務必須以專科為主，而不能以專病為主，否則會對臨床不利；第二是有利于住培、專培體系更好地發(fā)展，住院醫(yī)師和專培醫(yī)師通常只跟著一個Attending走，這個Attending必須代表整個科室的所有病種，不能“偏病”太嚴重，否則不利于年輕醫(yī)生的成長。

主診醫(yī)師制不僅改變了原有的診療模式，還觸發(fā)了醫(yī)院內部與之相關的一系列改革。科室細化為各個主診醫(yī)師及其醫(yī)療組后，對床位管理和調配提出了要求，實行全院床位統(tǒng)一調配勢在必行，緊接著便是與之相配套的護理垂直化、平臺化管理，而后便是更為深層的建立在主診醫(yī)師醫(yī)療組基礎上、基于醫(yī)療水平和成本的績效薪酬體系建設。

目前，這些改革正在中日醫(yī)院進行，其所帶來的引領示范效應將進一步推動主診醫(yī)師制走向更廣闊的明天。

主診醫(yī)師制下醫(yī)療組成員定位是清晰的，主診醫(yī)師是醫(yī)療活動的全權承擔者、責任人。專培醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師和進修醫(yī)師一個角色是學員，接受培訓者（Trainee），另一個角色是醫(yī)療助手（Assistant）。