“激勵以患者為中心的醫療照護”面臨的挑戰

翻譯/朱一丹 校/武陽豐

Rachel Foskett-Tharby及同事描述了英國的最新經驗，反思如何更有效地收集和使用患者報告信息。

在過去幾十年里，患者體驗和以患者為中心的醫療照護正逐漸成為一種道德規范。盡管其定義尚存爭議，但是以患者為中心的醫療照護包含了患者體驗的各個方面，如溝通、共享醫療決策，以及路徑服務的設計、連接和實施，如整合醫療1。不僅如此，患者體驗也被視為醫療質量不可分割的一部分2，以致國際上呼吁進一步調整考核和激勵結構，以更多地關注患者報告的信息。現有的按績效付費制度，如英格蘭的質量與結局框架（QOF），因更關注臨床管理而非患者體驗而受到批評3-5。盡管很容易指出現有的激勵措施的缺點，但是將患者報告信息納入績效考核仍面臨挑戰6。

什么是患者報告信息？

患者報告信息是指直接從患者或其家屬和護理人員那里收集的信息，可以通過敘述或問卷調查獲取。Schlesinger及其同事建議將其細分為4個亞型：患者報告結局測評（PROMs），評估結局、效果或醫療照護；患者體驗測評（PREMs），評估過程或體驗或照護；患者敘述; 患者投訴（圖1）7。

雖然這4種形式的患者反饋互不排斥，但將它們納入一個激勵框架，用以區分高和低的績效者，或是提供質量改進所需的信息，仍存在諸多不同的挑戰。可量化的患者反饋最容易被納入激勵框架中，因為它是標準化的，可對不同的提供者進行直接比較，甚至可以賦予經濟價值。但是，它對患者體驗的理解有限8。

圖1 患者報告信息的類型

正確的測評方式

將患者報告信息納入經濟激勵框架的前提是從根本上轉變對其重要性的認識。自2004年以來，QOF已通過多種激勵方式加強對PREMs、抑郁癥患者的PROMs以及患者體驗測評結局的收集，盡管目前還未使用這些信息。這些測評(在QOF中稱為“指標”)告訴我們今后該如何利用患者報告信息。成功的數據收集需要明確以下4類因素。

表1 全科診所患者調查中的實際激勵措施（2006—2011年）

激勵內容

和患者體驗測評相關聯的激勵措施可用于促進信息收集（過程）或完成既定目的（結局）。QOF同時采用了這兩種方法。在2004—2010年，激勵內容包括對數據收集和在當地實施患者體驗調查。結果導致人們對不同醫療機構間的工作量和實施差異表示擔憂9。2006年，英國引入一項全國全科診所的患者調查，并將醫生的獎金和患者對其中兩項關于醫療服務可獲得性問題的答案掛鉤（表1）。醫生們（隨后）表達了對其公平性、樣本量、指標信度和激勵結構等問題的擔憂10。此外，獎金與患者報告信息明確關聯起來的做法也使得醫生們不舒服，他們認為這超出了醫療機構所能控制的范圍。

可信度

可信度對于績效評估至關重要，因為它量化了結果的可重復性，并確保在醫療機構層面觀察到的任何分數差異都來自于實際的績效差異，而非隨機誤差11。這需要有足夠的樣本量、抽樣范圍及應答率。當患者調查結果與獎金相關時，測評的可靠性令醫生擔憂。但分析顯示，這些擔憂在很大程度上被過度夸大了，分別只有不到3%和0.5%的診所未達到90%和70%可信度要求的應答數。然而，低(38.2%)且差異大的應答率（一些診所＜20%）使醫生們對調查結果失去信心。

醫療保健的專業人士也對患者提供反饋的動機持懷疑態度12-13。另外，面對（越來越常見的）受訪者“調查疲勞”現象，保持足夠的應答率的確不易；使用結構不合理和不恰當測評又會雪上加霜14-15；激勵制度設計還須考慮到當沒有達到最低樣本量時怎么辦。

如何收集數據？

決定使用何種工具來收集數據時，第一步是確定想要研究什么并加以定義，然后看看可用測評的心理測量特質。這一過程應積極邀請患者參與，以確保那些影響他們及其體驗的結果能獲得足夠關注。然而，許多可用于獲取患者信息的工具還未開發或在患者中大規模測試16，因此可能無法涵蓋患者認為重要的部分。盡管全世界都在研究，一些關鍵概念（如：協調）的真實性和可靠性仍然難以把握17。

多病共患所帶來的影響也需要考慮。據估計，有23%的人口存在共患疾病18，因此針對單一疾病的調查問卷在獲取這些患者體驗方面的價值有限，而更為普及的生活質量測評可能無法區分不同的醫療提供者19。針對共患疾病患者群的全新PROMs正在開發中20。

解讀

當使用PROMs來激勵結局而非數據收集時，解讀尤其重要。在英格蘭，2009年4月以來進行過髖關節或膝關節置換術、腹股溝疝修補術和靜脈曲張手術患者的術前術后結局數據收集，目的是為了顯示這些手術的健康收益21。然而，解釋這些長期背景條件下的健康狀況改變是困難的，關鍵是將這些變化歸因于初級保健服務提供者則更困難。因此，這些分數不能實際用于比較診所之間的質量或結局22。如果將PROMs納入初級保健的常規診療并用于指導臨床決策，這一結論可能會有所改變23。

用什么激勵？

解決了如何測量績效之后，需要考慮的就是激勵的大小和結構。有人建議，對患者報告測評的激勵力度要大于那些對臨床醫療指標的激勵7。研究顯示，當激勵側重患者體驗而非工作量和效率時24-25，患者體驗得到顯著改善。然而，激勵的力度仍須進一步研究。

有一種假設：專業人士對患者報告信息用于付費目的的做法會默不作聲，而來自英國的經驗挑戰了這一假設，表明醫生們不會“被錢收買”。2006—2013年，英國鼓勵在全科診療中采用問卷來評估新診斷為抑郁癥患者的病情嚴重程度，意圖為治療方案的討論提供更多信息26。為達到目標量，一個平均規模大小的醫療機構可獲得2118英鎊的獎勵。此金額相當于為實現關鍵臨床中間結局指標達標所支付的花費，如冠心病患者的血壓控制及糖尿病患者的血糖控制（HbA1c≤59mmol/mol）。

該做法在當時存在爭議，其實施的挑戰性在于臨床醫生認為它價值有限，會干擾他們進行臨床判斷，存在扭曲會診的風險，以及容易產生博弈游戲的可能性27。由于呼聲強烈及承認博弈游戲行為，所以僅通過增加獎勵的價值是否能解決或加劇可接受性問題，尚不確定。

與某項激勵相關聯的價值應該具有成本效益。在英格蘭，成本效益是通過凈收益分析來衡量的，即凈收益=(貨幣化的健康效益-交付成本)-激勵費用28。從理論上講，可獲得的激勵力度可以是在凈收益消失前的任意數值，但實際上，這個數目受到限制，例如跨越一系列疾病領域提供激勵的意愿。

激勵的應用及價值影響其可接受性。在2008—2009年，針對全科診所患者調查結果的激勵措施發生變化，導致一些診所在績效沒有任何改變的情況下出現了收入損失10。從行業角度來看這并不公平，因此該指標從2011年的激勵框架中被移除22。

成功實現“激勵以患者為中心的醫療照護”目標的挑戰，包括如何構建最優激勵，以及如何解決專業人士對數據收集和結果可信度的擔憂。單靠激勵不足以增加使用患者報告信息。組織機構承諾和臨床實際支持是必不可少的。

以患者為中心應該被激勵嗎？

盡管設計和實施激勵的技術復雜性較高，但過于關注這些可能會掩蓋更為重要的問題：即醫療照護是否根本就不該被激勵？有證據表明，激勵對臨床醫療照護的影響有限，對臨床醫生的行為和動機產生的影響并不明確，且有時候是負面的。負面行為包括博弈、關注激勵多于關心患者、對非激勵醫療照護缺乏關注等29-31。患者同樣也不相信激勵的效用，并擔心它們對醫療職業精神會有影響32-33。盡管如此，經濟激勵可能會對全科診療中須提升的方面帶來額外的資源。

改進質量

最后，有必要收集患者報告信息來幫助改進那些明確有待改進的地方。經濟激勵很可能造就這樣一個醫療環境，在那里討論的焦點集中在所選擇績效指標的表現上，而不是如何將患者反饋（包括調查結果和患者敘述）用于改善醫療照護。

使用患者體驗數據的動力包括診所對改進整體表現，特別是患者體驗的重視，這要有專門支持質量改進的資源，并堅信患者體驗是高質量醫療服務不可或缺的一部分。將患者報告數據作為績效考核的一部分和公開進行報告，也會起到一定的作用34-35。使用患者體驗數據的障礙包括醫務人員沒時間關注這些、缺乏支持，以及醫生對使用這些數據的抵觸34-35。

患者報告信息的呈現方式也會影響其價值和可接受性。幾點有用的建議包括: 包含一些敘述性評論、對結果提出相應的合理化建議、易于解讀、包含基準數據，以及當個體差異可能被組織評分掩蓋時采用臨床醫生個體水平的結果35-36。

在英國，法律和管理制度都力求加強患者的話語權37。目前的合同規定要求所有全科診療機構都成立患者參與小組，這是組織文化變革的一部分。盡管以往鼓勵醫療機構與患者討論他們體驗的效果不佳38，但關鍵是現在與以往不同了，這種患者小組如今是對醫療照護的要求，而非可有可無。無論如何，仍須進一步支持來確保其有效性。

質量改進在很大程度上依賴于反饋、學習先進以及合作39。英國正在探索包括多專科社區門診等新型醫療照護模式。這些新模式通過支持性的文化，為共享方法植入醫療質量改進提供了可能。這種支持性的文化是基于共同的目標，使得醫療質量改善出于內在的職業動機，并在保密的情況下共享臨床數據和患者反饋。Robert Wood Johnson基金會Aligning Forces for Quality研究等項目已就如何實施提出了建議40。對于患者報告信息的最佳激勵措施，不應背離政策制定者、臨床醫生和醫療保健機構的道德責任，即提供以患者為中心的質量改進。