腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石、膽囊炎的臨床效果觀察

劉永合

(天津市薊縣人民醫院肝膽外科，天津 301900)

膽囊結石、膽囊炎是臨床常見膽囊疾病，對患者健康及生活質量均有較大影響，需及時予以治療[1]。手術是膽囊疾病常用治療手段，而膽囊切除術是膽囊結石、膽囊炎的根本治療方法。但有學者指出[2]，傳統開腹膽囊切除術手術創傷大，易引發應激反應及并發癥，不利于術后康復。隨著內鏡技術的不斷發展，為膽囊疾病治療提供了新途徑，本研究為探尋膽囊結石、膽囊炎最佳治療方法，對患者實施腹腔鏡膽囊切除術，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2009年9月～2016年10月接受腹腔鏡膽囊切除術治療的膽囊結石、膽囊炎患者共763例為觀察組，男264例，女499例，年齡16～85歲，平均(54.32±3.17)歲；合并膽總管結石患者33例，合并膽源性胰腺炎患者39例，膽囊與周圍粘連患者386例。另選同期接受開腹膽囊切除術治療的膽囊結石、膽囊炎患者共359例為對照組，男132例，女227例，年齡17～83歲，平均(53.97±3.21)歲；合并膽總管結石患者12例，合并膽源性胰腺炎患者21例，膽囊與周圍粘連患者152例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合疾病診斷標準；年齡≥16歲；無手術禁忌證；無麻醉藥物過敏史；經倫理委員會批準，患者或患者家屬簽署知情同意書。排除標準：合并全身炎性反應綜合征者；凝血功能障礙者；嚴重傳染性疾病患者；妊娠期、哺乳期女性；重要臟器嚴重功能不全者；病歷資料不全者。

1.2方法：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術治療，選擇氣管插管全身麻醉，取頭高腳低位，以CO2建立氣腹，壓力為12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。在患者臍上緣取操作孔，將腹腔鏡置入，對腹腔情況予以探查；劍突下方2 cm處取主操作孔，手術器械均從此操作孔置入；右鎖骨中線與肋骨交叉點下2 cm取孔，主要置入無創牽引鉗。將器械置入后，膽囊壺腹部提起，分離腹膜后，將膽囊管腹膜后結扎膽囊管，并將其離斷。膽囊三角區敞開后，進行膽囊動脈結扎，經膽囊管向膽囊壺腹部分離，隨后將膽囊取出。合并膽總管結石患者，先于十二指腸鏡下行ERCP、EST、ENBD術取膽總管結石，后行腹腔鏡膽囊切除術；合并膽源性胰腺炎患者先保守治療，炎性反應好轉后查無膽總管結石，再行腹腔鏡膽囊切除術；膽囊與周圍粘連患者可實施鈍性分離，或采用電鉤、超聲刀等分離。對照組行開腹膽囊切除術，麻醉方式同觀察組，右上腹腹直肌取8～10 cm切口，逐層進行肌肉與組織分離，打開腹腔后以大S拉鉤暴露病灶，以逆切法或順切法將膽囊切除，最后逐層進行切口縫合。兩組患者術后放置引流管，給予足量抗生素預防感染。

1.3觀察指標：觀察兩組患者手術及術后恢復情況，記錄兩組患者手術時間、術后肛門排氣時間及術后住院時間，采用紗布稱重法對術中出血量予以測定。分別于手術前、術后2 d抽取患者空腹肘靜脈血4 ml，以3 000 r/min速度離心，分離血清，采用酶聯免疫吸附法對超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)予以檢測，具體操作按試劑盒說明書進行。觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1手術及術后恢復情況對比：術中出血量測量結果顯示，觀察組明顯少于對照組，手術時間、術后住院時間、術后肛門排氣時間觀察組顯著較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2炎性因子水平對比：兩組患者手術前炎性因子水平差異無統計學意義(P>0.05)，術后2 d均有改變，觀察組術后2 d血清hs-CRP、IL-6水平明顯較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數術中出血量(ml)手術時間(min)術后肛門排氣時間(d)術后住院時間(d)觀察組76342.56±6.8550.62±7.112.08±0.467.14±1.46對照組35974.71±9.6361.38±8.593.67±0.8111.53±1.57t值64.02122.08041.77445.850P值0.0000.0000.0000.000

組別例數hs-CRP(mg/L) 術前 術后2 d IL-6(ng/ml) 術前 術后2 d 觀察組7630.79±0.181.25±0.242.42±0.534.32±0.79對照組3590.77±0.171.86±0.262.44±0.515.63±0.91t值1.76738.6540.59724.654P值0.0780.0000.5510.000

2.3并發癥發生率對比：觀察組中轉開腹手術3例，并發癥發生率僅為0.39%，顯著較對照組的2.79%高，差異有統計學意義(χ2=12.201,P<0.05)。見表3。術后出血患者經二次開腹手術治療后止血，膽漏患者延長拔管時間，術后感染患者經抗感染治療后恢復，兩組均未出現嚴重并發癥。

表3兩組患者并發癥發生率對比[例(%)]

組別例數感染術后出血膽漏發生并發癥觀察組7630(0.00)1(0.13)2(0.26)3(0.39)對照組3594(1.11)3(0.84)3(0.84)10(2.79)

3 討論

膽囊結石、膽囊炎具有較高發生率，若未及時予以診治，可引發多種并發癥，甚至導致患者死亡。膽囊切除術一直是治療膽囊結石、膽囊炎首選方案，但傳統開腹手術由于切口長，創傷大，術中出血量多，影響術后康復，且并發癥發生風險高，患者接受度差[3]。

近年來，隨著腹腔鏡技術不斷成熟以及微創理念日益深入，開腹手術逐漸被腹腔鏡膽囊切除術取代，后者已成為治療膽囊疾病的重要術式。有學者研究指出[4]，腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、出血量少、患者術后恢復快等優勢，更易被患者接受。本研究中，觀察組術中出血量明顯較對照組少，且手術時間、術后肛門排氣時間以及術后住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，進一步證實腹腔鏡膽囊切除術較傳統開腹手術有確切優勢。有報道指出[5]，開腹手術由于創傷大，加之臟器組織暴露，可能引起炎性反應應激反應，而腹腔鏡膽囊切除術可有效避免該問題。本研究結果顯示，觀察組術后2 d血清hs-CRP、IL-6水平明顯較對照組低(P<0.05)，提示腹腔鏡膽囊切除術能減少患者全身炎性反應，提高治療安全性。有學者通過對比發現[6]，接受腹腔鏡膽囊切除術治療患者，其術后感染、術后出血及膽漏等并發癥發生率低于接受開腹手術治療患者。本研究中，觀察組患者術后并發癥發生率僅為0.39%，顯著低于對照組(P<0.05)，結果同上述報道相符。觀察組中有3例患者中轉開腹手術，主要原因為術中出現難止出血、炎性粘連嚴重以及米瑞茲綜合征。

雖然腹腔鏡膽囊切除術較開腹手術有諸多優點，但仍有學者指出[7-8]，伴有壞疽、穿孔等嚴重并發癥患者、梗阻性黃疸患者、伴有急性膽管炎患者、慢性萎縮性膽囊炎患者等均不適用該術式。腹腔鏡膽囊切除術中需注意以下幾點：①術者需具備豐富臨床經驗，并熟練掌握手術操作技巧；②做好術前影像學檢查，對結石位置、解剖結構等情況予以明確；③注意對膽管進行保護，術中盡量將膽囊頸部結石推向膽囊再處理膽囊三角，若解剖結構不清，應考慮中轉開腹。

綜上所述，膽囊結石、膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術治療，可有效減輕手術創傷及炎性反應，降低并發癥發生風險，促進術后康復，具有較高臨床價值。但應嚴格把握手術適應證，并做好中轉開腹準備。

4 參考文獻

[1] 萬 里.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎中的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2013,22(6):797.

[2] 謝德貴.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床觀察[J].重慶醫學,2014,43(13):1637.

[3] 馬振剛.腹腔鏡膽囊切除術治療急性發作期膽囊炎的臨床分析[J].中國醫藥導刊,2015,17(1):34.

[4] 鐘小生,鄭志鵬,黃有星，等.腹腔鏡膽囊切除術治療342例急性膽囊炎[J].廣東醫學,2012,33(14):2162.

[5] 李 棟,周旭坤,李 平，等.經臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎的對比分析[J].中國微創外科雜志,2012,12(1):20.

[6] 馬 雪,胡占升.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的療效比較[J].實用醫學雜志,2015,31(6):931.

[7] 陸深泉,馮春善,黃英武，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術的對比研究[J].中國微創外科雜志,2014,14(6):516.

[8] 李建水,張光年,鐘 揚，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊切除術后膽總管結石的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2015,14(2):155.