機械通氣時間與肺部感染病原菌耐藥性的相關性分析

陳媛媛，沈 鋭，謝發仁

(江蘇省南京市中醫院感染管理科，江蘇 南京 210001)

有創機械通氣是指借助于呼吸機以建立氣道口通過與肺泡間的壓力差為臨床上呼吸功能存在異常或手術時需要采取機械通氣以維持患者呼吸支持的一種通氣方式[1]。作為一種有創的操作，容易引起與呼吸機使用相關的肺部感染，入院48 h后上機的患者，其上機后氣道內分離出的病原菌可能因機械通氣時間長短影響患者病原菌的耐藥性[2-3]。為了解機械通氣的持續時間與引發肺部感染的主要致病菌分布和藥敏結果之間的關聯，為合理選擇抗生素提供依據，本文收集了從2014年1月1日～2015年12月31日之間入住我院重癥監護病房行有創機械通氣患者的病原學資料，進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2015年12月期間在我院重癥醫學科行機械通氣時間≥48 h患者共96例，其中A組(48 h≥機械通氣時間<6 d)52例，男38例，女14例，年齡45～89歲，平均(65.3±5.64)歲;B組(機械通氣≥6 d)44例，男29例，女15例，年齡47～88歲，平均(64.9±6.73)歲。患者原發病為神經系統疾病19例，慢性阻塞性肺病18例，胸腹部手術18例，ARDS 11例，慢性腎臟病9例，惡性腫瘤13例，其他疾病8例。患者在使用機械通氣之前無肺部感染。

1.2標本采集：對行有創機械通氣持續時間≥48 h的患者，采用無菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道的分泌物，放置于滅菌容器內并同時送細菌培養，連續兩次均能培養出同一的優勢菌株則此種菌株被確定為致病菌。

1.3細菌鑒定及藥敏試驗：細菌培養和鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》。細菌培養儀器為珠海型DL-96微生物培養系統，根據CLSI標準進行藥敏分析并測定抗生素MIC值。

1.4肺部感染診斷標準：依據中華醫學會2002年《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中的診斷標準進行診斷[4]。

1.5統計學方法：采用 SPSS統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1病原菌分離率與構成：肺部病原菌培養陽性者72例，占75% (72/96 )，其中，A組31例，占43.05%(31/72)， B組41例，占56.94%(41/72)。A組單一病原菌感染為19例，占61.29%(19/31)，2種和(或)2種以上病原混合感染為12例，占38.70%(12/31)；B組單一感染9例，占21.92%(9/41),混合感染32例，占78.04%(32/41)。共分離出病原菌136株，革蘭陰性桿菌99株，革蘭陽性球菌32株，真菌5株;其中，A組分離出革蘭陰性桿菌41株、革蘭陽性球菌12株、真菌2株，B組分別為58株、20株、3株。A組，B組主要的病原菌均為銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌多見,其中，金黃色葡萄球菌均以耐甲氧西林菌株(MRSA)為主。分離出的MRSA在A組患者機械通氣<6 d,有4株、B組機械通氣≥6 d有8株。兩組患者不同的機械通氣持續時間分離出的病原菌構成見表1。

表1兩組下呼吸道分離出的病原菌分布

病原菌A組(n=31)機械通氣<6 dA組(n=41)機械通氣≥6 dG- 菌41(74.6)58(71.6)銅綠假單胞菌18(32.7)26(32.1)肺炎克雷伯菌7(12.7)12(14.8)鮑曼不動桿菌6(10.9)8(9.9)奇異變形桿菌4(7.3)5(6.2)嗜麥芽寡養單胞菌2(3.6)2(3.6)大腸埃希菌3(5.5)3(3.7)液化沙雷菌1(1.8)2(3.6)G+ 菌12(21.8)20(24.7)金黃色葡萄球菌4(7.3)8(9.9)其他8(14.5)12(14.8)真菌2(3.6)3(3.7)合計55(100.0)81(100.0)

2.2主要的病原菌對常用抗菌藥物的敏感性：A組，B組下呼吸道分泌物培養的主要病原菌鮑曼不動桿菌(ABA)、銅綠假單胞菌(PAE)、肺炎克雷伯桿菌(KPN)、金黃色葡萄球菌對不同抗菌藥物的敏感率分別見表2、表3。

表2機械通氣時間對不同病原菌常用抗菌藥物的敏感率比較(%)

抗菌藥物PAEKPNABAA組 B組左氧氟沙星50.128.740.322.121.45.67阿米卡星55.031.360.042.638.113.2替卡西林/克拉維酸45.932.642.127.432.114.3派拉西林/他唑巴坦81.253.955.832.621.310.4頭孢派酮/舒巴坦72.335.256.444.926.39.4頭孢他啶62.328.948.123.617.88.7頭孢吡肟54.732.142.421.319.67.3亞胺培南72.547.665.838.938.222.6氨曲南76.352.351.429.415.35.2妥布霉素66.665.352.341.324.96.3磺胺異惡唑15.33.418.67.217.84.0米諾環素42.126.680.352.391.678.2

注：A組機械通氣<6 d、B組機械通氣≥6 d

表3兩組金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感率(%)

抗菌藥物A組組機械通氣<6 dB組機械通氣≥6 d青霉素5.350苯唑西林5.240頭孢唑琳00頭孢呋辛3.260頭孢曲松2.960亞胺培南7.325.4左氧氟沙星4.480阿奇霉素4.420克林霉素5.320慶大霉素4.150利福平3.120萬古霉素100.00100利奈唑胺100.00100磺胺異惡唑32.1221.25替考拉寧100.00100.00替加環素100.00100.00

3 討論

ICU行有創機械通氣的患者多病情危重且人工氣道的建立破壞了支氣管黏膜上皮細胞組織，氣體未經過濕潤及過濾直接進入肺泡破壞局部生理屏障引起局部防御能力下降[4]而此時定植在鼻腔、咽部、支氣管部位的細菌可隨著插管、反復吸痰等操作下移至肺部最終導致患者發生肺部感染。因此，選擇合適的抗生素對在不影響治療結果下盡量縮短通氣時間和控制感染均有著重要的臨床意義[5]。有創機械通氣是指借助于呼吸機以建立氣道口通過與肺泡間的壓力差為臨床上呼吸功能存在異常或手術時需要采取機械通氣以維持患者呼吸支持的一種通氣方式[1]。作為一種有創的操作，容易引起與呼吸機使用相關的肺部感染，入院48 h后上機的患者，其上機后氣道內分離出的病原菌可能因機械通氣時間長短影響患者病原菌的耐藥性[2-3]。本研究發現，ICU患者雖然有創通氣持續時間不同，但氣道內分離出的病原菌的種類類似，且以混合感染為主，病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌，前四位分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。

本研究顯示，機械通氣患者肺部感染率為75%，其病原菌76%為革蘭陰性桿菌，21.6%為革蘭陽性球菌，2.4%為真菌。通過對兩組患者氣道內分泌物所檢出的病原菌經過分類比較,結果發現機械通氣持續時間≥6 d的患者的氣道分泌物中分離培養出的革蘭染色陰性的病原菌對部分抗生素的耐藥情況更加嚴重，耐藥的嚴重程度是隨機械通氣時間的延長而逐步增加；而分離出的革蘭染色陽性球菌，主要以耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌菌株(MRSA)為主。兩組患者氣道內分泌物分離出的菌株對常用抗生素的敏感率經統計學比較，差異無統計學意義(P>0.05)，對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類等耐藥均很嚴重，敏感率低于10.00%，對復方磺胺磺胺異惡唑的敏感率相對較高，為21.25%～32.12%，對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、加環素敏感率為100.00%。而機械通氣的時間越長患者感染金黃色葡萄球菌的幾率越高，對于感染耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌菌株的患者，萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環素仍是合理的治療選擇。

綜上所述，我院有創機械通氣患者下呼吸道病原菌分離陽性率高，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(MRSA)是最常見的病原菌。上述病原菌對臨床常用的抗生素耐藥多較嚴重，機械通氣時間越長多重感染的機會越高，機械通氣持續時間超過6 d可使菌株對部分抗生素的耐藥情況更加嚴重，故縮短機械通氣時間對減少肺部感染及菌株對抗生素的耐藥情況有顯著效果。

4 參考文獻

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