不同術式治療超低位直腸癌的臨床比較

胡江偉 張巍巍

（河南省許昌市中心醫院普外科 許昌 461001）

直腸癌以中低位直腸癌為主，約占直腸癌發病率的75%[1]。目前多采取手術治療，直腸腹會陰聯合切除術（Miles）具有良好的治療效果，但永久性造瘺可在一定程度上影響患者身心健康和生活質量。隨著臨床研究的深入，部分學者發現側方淋巴結轉移途徑為直腸側韌帶而非肛提肌上緣，且通常少見直腸癌向遠端腸壁浸潤尤其是超出2 cm腸壁浸潤的情況，從而提出了全直腸系膜切除術（TME）聯合括約肌間切除術（ISR），并取得一定療效。近年來腹腔鏡技術已廣泛應用于直腸癌切除術中，具創傷小、恢復快等優勢。本研究選取我院收治的118例超低位直腸癌患者臨床資料進行回顧性分析，比較腹腔鏡TME與開腹TME聯合ISR在超低位直腸癌中的臨床應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2014年9月～2017年9月我院收治的118例超低位直腸癌患者臨床資料進行回顧性分析，根據治療術式分為研究組（腹腔鏡TME+ISR）54例和對照組（開腹TME+ISR）64例。研究組男31例，女23例；年齡58～68歲，平均（62.61±9.49）歲；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為10、23、21例。對照組男39例，女25例；年齡58～68歲，平均（60.88±8.97）歲；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為14、29、21例。兩組一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合中國結直腸癌診療規范（2015版）[2]中直腸癌診斷標準，并經術前腸鏡活檢確診為直腸腺癌者；腫瘤下緣距肛緣≤5 cm者；術前CT、MRI檢查示直腸癌未侵犯內括約肌，肛門括約肌功能正常；未見遠處轉移；患者及其家屬均知曉本研究，并自愿簽訂知情同意書。排除標準：合并嚴重臟器功能不全或無法耐受手術者；嚴重血液系統疾病者；嚴重腸道疾病史者；精神智力障礙者。

1.3 治療方法 兩組均予以氣管插管全麻。

1.3.1 研究組 進行腹腔鏡TME+ISR治療。患者取截石位，建立人工氣腹，維持壓力12～14 mm Hg；于臍部作一1 cm切口為觀察孔，置入腹腔鏡進行探查；分別于髂前上棘，臍部以下1 cm水平線與右鎖骨中線交界處作1 cm、0.5 cm切口為操作孔，分別于臍部以下1 cm、5 cm水平線與左鎖骨中線交界處各取一0.5 cm切口為助手操作孔；遵循TME原則，系膜下動脈根部結扎離斷血管并清掃淋巴結，鈍銳性結合分離Toldt's間隙乙狀結腸系膜，緣盆壁、盆臟筋膜間分離，使直腸周圍組織充分游離，分離盆腔側壁，清楚顯示提肛肌，分離至肛門外括約肌環上緣；碘伏沖洗直腸肛管，經擴肛器充分暴露，腫瘤下緣2 cm處作切口，向上分離；水平連續縫合肛管口側切緣，封閉直腸出口，會合腹部手術后，切除直腸，取出標本迅速送病理檢查，證實切緣陰性后，吻合結腸肛管。

1.3.2 對照組 進行開腹TME+ISR治療。患者取平臥位，作下腹正中向右繞臍切口，切開乙狀結腸左側腹膜；遵循TME原則，系膜下動脈根部結扎離斷血管并清掃淋巴結，直腸及其系膜銳性分離至肛提肌，至肛門外括約肌環上緣；會陰手術部分同研究組。

1.4 觀察指標與評分標準 觀察手術情況、術后并發癥情況及手術根治效果，于術前（T1）、術后3個月（T2）評估患者生存質量。生存質量評估采用歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）生命質量測定量表（QLQ-C30）[3]、結直腸癌特異性量表（QLQ-CR38）[4]，分別涵蓋30個、59個條目，各計126分、100分，評分越高表示患者生存質量越差。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術時間比較無明顯差異，P＞0.05；研究組失血量、排氣時間均低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術情況比較（x±s）

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后并發癥發生率低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組手術根治效果比較 兩組手術根治效果各指標比較無明顯差異，P＞0.05。見表3。

表3 兩組手術根治效果比較（x±s）

2.4 兩組生存質量評分比較 T1時，兩組QLQ-C30、QLQ-CR38評分比較無明顯差異，P＞0.05；T2時，兩組 QLQ-C30、QLQ-CR38評分均較T1時降低，且研究組評分低于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組生存質量評分比較（分，x±s）

3 討論

超低位直腸癌腫瘤下緣距肛緣不足5 cm，既往治療多以經典Miles手術為主，但永久性結腸造瘺可對患者生活帶來一定程度的困擾。隨著醫療技術的發展及對腫瘤學安全切緣認識的加深，目前研究發現直腸癌向下浸潤通常在2 cm以內，以向上浸潤為主，故全直腸系膜、癌腫遠端2 cm組織切除可達到對超低位直腸癌的治療要求，使超低位直腸癌患者獲得保肛可能[5]。

ISR可根據患者情況適度切除內括約肌，并經結腸肛管吻合術在保證腫瘤完全切除的同時實現保肛。內外括約肌間形成的屏障阻斷了超低位直腸癌向周邊的浸潤，臨床少見腫瘤侵犯肛門外括約肌。《中國結直腸癌診療規范》指出，超低位直腸癌遠切緣距腫瘤1～2 cm者術中切緣快速病理報告陰性也可接受。可見ISR腫瘤根治性良好。內括約肌經ISR不同程度的切除可使患者術后出現短期肛門功能下降，但多數患者經提肛訓練、生物反饋治療等療法均可獲得良好的恢復。盧石昌[6]采取ISR治療超低位直腸癌也證實了保留部分括約肌和齒狀線對促進患者術后肛門功能恢復具有一定的幫助。

腹腔鏡手術為新型微創技術，以創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢逐步取代傳統開腹手術。腹腔鏡TME與開腹TME適應癥、治療原則類似，且腹腔鏡TME可為醫師提供開闊術野，利于醫師對盆筋膜臟壁盆壁、盆臟筋膜兩層疏松組織間隙進行準確分離，并可避免傳統開腹術可能引起的盆腔神經叢損傷。同時，腹腔鏡TME可在切除術前進行腹腔全面探查，準確發現并定位病灶，避免檢查不充分出現的誤診、漏診情況[7]。此外，傳統開腹TME創口較大且術中牽拉可損害組織修復能力，使創口恢復較慢，增加感染幾率。而腹腔鏡TME創傷小，可顯著減少術中出血量、減輕患者痛苦、縮短愈合時間，且無礙腹部美觀[8]。本研究結果表明，研究組手術情況、并發癥發生情況和生存質量改善情況均優于對照組，但兩組手術根治效果無明顯差異。說明腹腔鏡TME聯合ISR可在保證腫瘤完全切除的同時實現保肛，并具備微創、恢復快等優勢。綜上所述，腹腔鏡TME聯合ISR在保證腫瘤完全切除的同時可實現保肛，手術創傷小，并發癥發生率低，患者術后恢復快、生存質量高。

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[3]朱建軍,劉英,趙桐,等.EORTC QLQ-C30量表在肝癌患者生活質量評價中的應用[J].河北醫藥,2014,36(24):3740-3742

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[5]謝銘,楊雪峰,黃韓冬.超低位直腸癌保肛術[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2016,10(3):198

[6]盧石昌.TME聯合ISR不同術式治療T1和T2期超低位直腸癌的臨床療效觀察[J].癌癥進展,2015,13(6):632-636

[7]沈曉明,劉如錢,鮑傳慶.腹腔鏡下全直腸系膜切除術聯合經肛管括約肌間切除術在超低位直腸癌保肛手術中的應用效果分析[J].實用臨床醫藥雜志,2017,21(17):131-132

[8]章斐然,李威,王懷明,等.腹腔鏡全系膜切除術聯合經肛門內括約肌切除術治療超低位直腸癌42例[J].中華普通外科學文獻(電子版),2013,7(4):303-306