超聲下腹壁神經阻滯用于腹腔鏡腹膜透析置管術療效觀察

余堃 肖蘇軍

（南昌大學第一附屬醫(yī)院 江西南昌 330006）

行腹腔鏡腹膜透析置管術的慢性腎衰竭患者常伴有慢性糖尿病和心肺疾病等相關合并癥，在行腹腔鏡腹膜透析置管麻醉時應全面了解慢性腎衰竭患者的原發(fā)病及其相關并發(fā)癥[1]，這給麻醉醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，為行腹腔鏡腹膜透析置管術的患者尋找一種簡便易行、安全、并發(fā)癥少且能提供良好的術中及術后鎮(zhèn)痛效果的麻醉方法非常重要。本研究觀察了超聲引導下的TAP和RS阻滯用于腹腔鏡腹膜透析置管術的鎮(zhèn)痛效果，以期提高患者圍術期的安全性及舒適度?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6～12月在我院腎內科住院行腹腔鏡腹膜透析置管的60例患者作為研究對象，隨機分為羅哌卡因組（R組）和生理鹽水組（S組），每組30例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者既往無腹部手術病史、無局麻藥過敏史、無穿刺部位感染、無凝血功能障礙和認知表達障礙，均簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 術前準備 術前禁食6 h，禁飲2 h。

1.2.2 麻醉監(jiān)護 患者進入手術室后，開放靜脈通路，限制輸液。常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2和麻醉深度（BIS）。

1.2.3 麻醉誘導及麻醉維持 麻醉誘導采用依托咪酯 0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg和順式阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈推注；肌肉松弛后輔助呼吸，行喉罩插管后正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12次/min；麻醉維持采用靜吸復合麻醉，靜脈泵輸注丙泊酚50～70 μg/（kg·min），七氟烷0.5%～3%；術中維持BIS 45～55，根據BIS監(jiān)測指標及血流動力學指標追加舒芬太尼。

1.2.4 腹壁神經阻滯 麻醉誘導后對兩組患者行超聲引導下雙側TAP和RS阻滯，R組注射0.25%羅哌卡因，S組注射等容量的生理鹽水。患者取仰臥位，碘伏消毒后鋪無菌巾，無菌腔鏡保護套覆蓋6～13 MHz超聲（型號 MicroMaxx，美國 SonoSite公司）探頭。TAP阻滯：超聲探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間，向后近腋中線水平分清三層肌肉（腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌）和腹膜。穿刺針在距離超聲探頭1～2 cm平面內進針，顯示穿刺針通過不同肌肉層進入腹橫平面的過程，當穿刺針針尖位于腹內斜肌和腹橫肌之間時停止進針，回抽無血液后，注入少量生理鹽水，證明生理鹽水在腹橫平面內擴散后，將0.25%羅哌卡因10 ml注入TAP平面內。RS阻滯：超聲探頭放置于臍周外側旁矢狀位進行掃描，可見腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜和腸管。穿刺針在距離超聲探頭1～2 cm平面內進針，顯示穿刺針針尖位于腹直肌后鞘和壁層腹膜之間后停止進針，回抽無血液后，注入少量生理鹽水，證明生理鹽水在此平面內擴散后，將0.25%羅哌卡因10 ml注入腹直肌和腹直肌后鞘之間[2]。對側進行相同腹壁神經阻滯。S組雙側TAP和RS阻滯時各注入生理鹽水10 ml。

1.2.5 術后VAS評分 術畢送麻醉蘇醒室（PACU），自主呼吸恢復后拔出喉罩。采用VAS評分評價疼痛程度。詢問并記錄患者術后2 h、6 h、12 h的VAS評分。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組的生命體征、超聲引導下的TAP和RS阻滯麻醉誘導時間、兩組切皮前后血流動力學指標（HR、SBP和 DBP）的差值（ΔHR、ΔSBP、ΔDBP），術中舒芬太尼用量、術畢拔管時間及術后2 h、6 h和12 h時VAS評分及術后發(fā)生惡心嘔吐的情況。

1.4 統計學處理 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組切皮前后血流動力學指標 （HR、SBP和DBP）差值比較 R組切皮前后的HR、SBP和DBP差值明顯小于S組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組切皮前后血流動力學指標差值比較（x±s）

2.2 兩組舒芬太尼用量和拔管時間比較 R組術中舒芬太尼用量明顯少于S組，差異有統計學意義，P＜0.05；R組術畢拔管時間明顯短于S組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組舒芬太尼用量和拔管時間比較（x±s）

2.3 兩組的術后VAS評分比較 R組術后2 h和6 h的VAS評分小于S組，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組術后12 h的VAS評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較（分，x±s）

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后，兩組均未發(fā)生腹壁動脈損傷、大出血和腹內臟器損傷等并發(fā)癥；R組發(fā)生惡心嘔吐1例（3.33%），S組發(fā)生惡心嘔吐2例（6.66%），R組術后惡心嘔吐的發(fā)生率低于S組，但差異無統計學意義，P＞0.05。

3 討論

腹膜透析置管是急、慢性腎衰竭替代治療的有效方法之一。與血液透析相比具有操作簡便、設備簡單、費用低廉和安全性高等優(yōu)點。近年來，由于疾病譜的改變，慢性腎衰竭患者中接受腹膜透析置管者逐漸增多。外科手術下置管是建立腹膜透析通路的主要方法[3]。目前，該手術的麻醉方法多采用局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉。局部浸潤麻醉下行腹膜透析置管術，患者術中疼痛明顯，需多次追加局麻藥[4]；硬膜外阻滯涉及中樞神經系統，存在發(fā)生全脊麻、導管折斷和神經損傷等嚴重并發(fā)癥的風險，還可能引起與麻醉相關的尿潴留等副作用[5]；而全身麻醉用藥復雜，會加重有基礎病變患者的腎臟負擔，同時圍術期康復時間可能延長[6]。

實施腹腔鏡置管術的步驟為：作臍旁切口，長約5 mm，將5 mm圓錐套管針插入，針芯拔出后，建立CO2氣腹，壓力為12 mm Hg左右；置入5 mm鏡探查，作一10 mm孔于腹直肌左側外緣臍下約3 cm處，插入套管針，用于置入導管，再做一5 mm輔助操作孔于同側距上一操作孔8 cm左右處，用于操作鉗等設備的插入，于鏡下夾住導管前端，并將其放置于子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性），將腹膜縫合，內cuff退至腹直肌鞘內，取出操作鉗，行皮下隧道于左上45°方向，出口方向呈水平，淺滌綸套置于距離出口2～3 cm處深皮下；固定腹透管，結束手術[6]。根據相關解剖知識，支配此區(qū)域的神經由第10～12脊神經前支出椎間孔后越過橫突，穿入側腹壁，在腹內斜肌和腹橫肌之間走形，在腋中線附近發(fā)出分支，支配側腹部皮膚；繼續(xù)往前，穿腹直肌和腹直肌前鞘，發(fā)出前分支分布于腹前壁，支配腹中線附近的皮膚。

超聲引導下腹壁神經阻滯是用于腹部手術的術后鎮(zhèn)痛和腹部中小手術的主要麻醉方法[7]。本研究將超聲引導下TAP和RS阻滯用于腹腔鏡腹膜透析置管術，且超聲引導的腹壁神經阻滯全部在術前完成，有效阻斷了手術傷害性刺激向中樞的傳導，抑制了中樞神經敏化的形成，避免了痛覺過敏。結果顯示，R組切皮前后的HR、SBP和DBP差值明顯小于S組，差異有統計學意義，P＜0.05；R組術中舒芬太尼的用量也明顯少于S組，差異有統計學意義，P＜0.05；R組術畢拔管時間明顯短于S組，差異有統計學意義，P＜0.05；R組術后2 h和6 h的VAS評分小于S組，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組術后12 h的VAS評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；術后，兩組均未發(fā)生腹壁動脈損傷、大出血和腹內臟器損傷等并發(fā)癥；R組發(fā)生惡心嘔吐1例（3.33%），S組發(fā)生惡心嘔吐2例（6.66%），R組術后惡心嘔吐的發(fā)生率低于S組，但差異無統計學意義，P＞0.05。說明超聲引導下腹壁神經阻滯效果好，簡便易行，可減少阿片類藥物的使用[8]，且不良反應少，是腹腔鏡下腹膜透析置管術麻醉和鎮(zhèn)痛方式的有效補充。

[1]Eldawlatly AA,Aldohayan A.Combined transversus abdominis plane block and rectus sheath block in laparoscopic peritoneal dialysis catheter insertion[J].Saudi J Anaesth,2016,10(3):251-252

[2]Hadzic A.外周神經阻滯與超聲介入解剖[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2014.113

[3]Fang W,Ni Z,Qian J.Key factors for a high-quality peritoneal dialysis program-the role ofthe PD team and continuous quality improvement[J].Perit Dial Int,2014,34(Suppl 2):S35-42

[4]毛明鋒,朱虹,朱潮涌,等.超聲引導下腹直肌鞘阻滯在腹膜透析導管置管術的應用研究 [J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2017,18(3):242-243

[5]鄧小明,姚尚龍,于布為,等.現代麻醉學[M].第 4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.1158-1166

[6]陶海燕.腹腔鏡置管術與手術切開置管術在腹膜透析中的比較觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2017,12(2):295-296

[7]Yu N,Long X,Lujanhernandez JR,et al.Transversus abdominis-plane block versus local anesthetic wound infiltration in lower abdominal surgery:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].BMC Anesthesiol,2014,14:121

[8]Bashandy GM,Elkholy AH.Reducing postoperative opioid consumption by adding an ultrasound-guided rectus sheath block to multimodal analgesia for abdominal cancer surgery with midline incision[J].Anesth Pain Med,2014,4(3):e18263