人工關節置換術在創傷性手部小關節僵硬康復治療中的應用研究

謝雅芬 周憲章 吳武 陳娟 陳成威 陳曉隴 李蓬東 張繼宗

近側指間(proximal interphalangeal, PIP)和掌指(metacarpophalangeal, MP)關節功能障礙普遍繼發于手外傷致骨關節面損傷, 是臨床治療和康復中的一個突出難題。目前手術方法主要包括關節融合、關節成形、關節移植和人工關節置換［1］。何種方式能有效重建解剖結構、恢復正常功能, 醫學界尚未達成共識。同時, 系統性康復治療對手部小關節的術后療效也起到至關重要的作用［2］。本研究探討人工關節置換術結合系統康復治療創傷致手部小關節僵硬的近期療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月～2017年6月本院接診的手外傷致PIP、MP關節僵硬的患者31例37指, 年齡22～56歲,平均年齡(37.97±9.45) 歲, 男20例、女11例, PIP關節17指、MP關節20指。入選標準：年齡＞18歲, 外傷史＞6個月者；PIP、MP關節僵硬、畸形伴有骨關節面損傷者；主動活動度＜30°者；關節局部疼痛劇烈者；單純松解手術無法矯正者；期待更好的手指活動度者。排除標準：傷口遷延不愈或感染者；前臂外在肌或手部內在肌嚴重損傷粘連者；示指PIP關節僵硬畸形者；上肢運動神經損傷者；不配合、不堅持治療者。1.2 方法

1.2.1 手術 選擇Swason可屈曲鉸鏈式硅膠假體, PIP關節采用指背側s形切口, 銳性松解伸肌腱, 保護中央腱止點,縱行切開關節背側關節囊并剝離, 視情況松解側副韌帶, 充分顯露中節指骨基底和近節指骨遠端關節面(MP關節顯露近節指骨基底和掌骨遠端)。擺鋸截骨后的骨間隙約 0.5 cm(MP關節約1.0 cm), 挫平骨端周緣銳利處, 使用擴髓銼修整髓腔, 以便容納人工關節, 經過試模合適后, 植入假體, 縫合關節囊, 必要時修復伸肌腱。調整雙側側副韌帶張力至手指中立位并保有足夠張力, 防止側方不穩, 徹底止血縫合創面。術畢前被動活動PIP或MP關節以確保足夠的關節活動度。

1.2.2 術后 常規預防感染、鎮痛、消腫等。康復團隊由術者、治療師及護士組成, 根據術中肌腱、術口滲出、腫痛等情況制定個性化的康復方案。早期在輔助下行主、被動屈伸訓練, 尤其關注伸肌腱的防粘連訓練。根據疼痛耐受度及腫脹程度循序漸進增加強度和頻率, 過渡至系統康復治療。除接受治療或主動活動時, 需持續佩戴微型熱塑支具4～6周,固定在腕輕度背伸, MP關節屈曲20°, PIP關節伸直0°位。

1.2.3 系統康復 主被動、靈活性訓練及牽伸技術等作業療法改善手指關節活動度；超短波、遠紅外、水療和蠟療等物理療法和中藥熏洗、針刺等中醫治療消腫止痛、改善微循環；應用壓力套緩解腫脹、抑制疤痕生長, 結合動、靜態支具輔助矯形。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄隨訪、傷口愈合及并發癥情況, 比較術前、術后6個月關節功能指標。術前和術后6個月用畸形、關節活動度和疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)等指標進行評定關節功能。按照李慶泰等［3］的畸形評價標準：無畸形10分, 輕畸形8分, 中畸形5分,重畸形0分。隨訪復查X線, 記錄術后發生感染、翻修、下沉及其他并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2例2指術后失去隨訪, 2 9例35指(16指PIP關節,19指MP關節)獲隨訪6～12個月, 平均隨訪(8.29±2.09)個月。1例因感染術口延遲愈合, 其余切口均Ⅰ期愈合, 2指PIP關節復發尺偏畸形, 1指MP關節復發橈偏畸形, 2指PIP關節復發關節僵硬。接受術后康復治療1～3個月, 平均治療(1.69±0.72)個月, 術后6個月隨訪時VAS評分(1.14±0.91)分、主動活動度(33.57±11.35)°、畸形評分(8.60±1.48)分, 與術前(2.91±0.95)分、(18.77±7.83)°、(5.63±2.93)分比較差異有統計學意義(t=5.3527、7.9599、6.2823, P＜0.05) 。見表1。隨訪X線顯示無下沉、假體斷裂、假體周圍骨折、關節明顯 脫位等并發癥發生。

表1 35指手術前后手部功能指標比較( x-±s)

3 討論

手部小關節因創傷致僵硬畸形常見, 保守治療進展緩慢,強行訓練易引發創傷性關節炎、肌腱斷裂等風險。國內外常用的手術方法有關節融合術、關節成形術、關節移植術和人工關節置換術。關節融合術能有效減輕腫痛, 保持力量, 但缺乏靈活性和屈伸協調性, 適用于重體力工作者。關節成形術適用于MP關節, 有操作簡單但再次融合、僵硬的風險較大。自體關節移植術操作難度高、風險大, 要犧牲健康的結構。人工關節置換術操作簡單, 不移植不損傷其它關節組織,可早期進行康復訓練, 短時間內明顯改善關節活動并保留關節的柔韌性。目前假體材料有硅膠、碳/碳復合材料、金屬以及聚乙烯等, 幾種材料在使用中無顯著性差異, 但硅膠假體是臨床上應用最早和最廣泛的［4］。由于Swason硅膠假體彈性模量低于骨組織, 能更好地保護骨和軟組織, 但缺點是易疲勞折斷, 誘發反應性滑膜炎等。隨著材料及設計的不斷進步, 假體斷裂、松動、塌陷等并發癥逐漸減少, 手術效果也越來越好。

人工關節置換術有嚴格的適應癥, 手功能恢復受屈伸肌腱的完整性、術后粘連情況、軟組織覆蓋條件等影響。術前評估關節僵硬的主因是肌腱粘連和關節囊攣縮, 則需先行肌腱、關節囊松解術。假設主因是骨關節面損傷, 保守康復或松解后效果不理想者行人工關節置換術。本研究的患者大多是中青年, 對改善畸形的手指外觀有強烈的需求, 并對關節活動度有較高的期望。因食指使用頻率及力量要求高, 本研究排除了示指PIP關節受損的患者。本研究選擇背側入路,具有操作簡單、暴露充分、截骨角度易控制等優點［5-7］, 但難免破壞伸肌腱聯合或側副韌帶, 術后易發生粘連［8-10］, 故更強調早期康復訓練。掌側入路操作不便, 容易損傷更多軟組織導致粘連而較少采用。本研究術后復發尺橈偏的3指病例, 分析原因一方面可能是截骨、髓腔沒有嚴格對稱、對線,另一方面雙側側副韌帶、關節囊張力或攣縮程度不平衡；蚓狀肌、側腱束和皮膚疤痕攣縮等引起兩側張力不平衡所致,術中均要考慮。佩戴支具可有效防止側偏。本研究中MP關節術后平均改善活動度比PIP關節大, 但因病例數較少不足以得出結論。

術前和術后康復都重要, 術前通過牽伸技術及支具最大限度提高關節柔韌性、肌腱滑動度, 理療、中醫改善血運消腫,可為手術創造更好的條件。術后采取漸進式康復訓練, 術后第一天行被動輔助下的主動屈伸訓練。如術中對肌腱進行重建或修復, 則根據肌腱愈合強度控制關節活動。隨訪時指導和督促患者行家庭康復訓練, 如撿豆子、疊紙片等, 堅持訓練可較好的維持手功能。

綜上所述, 用 Swason硅膠假體進行手PIP、MP關節置換術在糾正畸形、減輕疼痛和改善關節活動度方面取得了令人滿意的短期效果, 長期效果需要更多的病例和更長的隨訪進一步驗證。

［1］ 郭恩琪, 謝慶平, 王亮, 等.手指表面置換的近期療效分析.中華手外科雜志, 2016, 32(1):55-58.

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