加速康復外科理念在急診消化道穿孔修補術中的應用

黃惠 陳新岐 饒智 潘磊

ERAS理念是目前研究的熱點, ERAS理念通過一系列圍手術的優化措施, 減輕患者疼痛, 加快患者術后恢復, 被廣大醫生和患者接受, 已應用于多個學科, 較為成熟的是在結直腸癌手術中應用［1］。本科將ERAS理念應用于急診消化道穿孔修補術, 取得良好的臨床效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年12月～2017年12月收治的47例消化道穿孔患者作為研究對象, 根據信封法隨機分為觀察組(24例)和對照組(23例)。所有患者均為良性疾病引起穿孔, 均行消化道穿孔修補術。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, x-±s)

1.2 方法 兩組患者均行消化道穿孔修補術, 觀察組圍手術期采用ERAS理念進行管理, 對照組圍手術期采用傳統方法進行管理。具體措施如下：①全身麻醉用藥。 觀察組使用快速短效的麻醉藥物, 減少阿片類藥物用量；對照組根據手術預估時間及患者情況常規選擇麻醉用藥。②術中保溫。觀察組室溫控制在25℃, 監測體溫, 必要時用保溫毯保溫,腹腔沖洗液加溫；對照組患者體溫無嚴密監測和嚴格控制。③液體控制。觀察組術中、術后限制性補液, 盡快經腸道補液；對照組根據患者情況補液。④鎮痛方法。觀察組術中縫合傷口前皮下注射中長效麻醉藥物, 術后預防性鎮痛；對照組術后按需鎮痛。⑤管道留置。觀察組留置胃管、腹腔引流管, 不常規留置尿管, 術后3 d內拔除所有引流管；對照組常規留置胃管、尿管、腹腔引流管, 術后5 d拔除胃管、腹腔引流管, 尿管根據患者情況拔除。⑥腸內營養。觀察組術后2 d起口服水、腸內營養粉劑(安素), 盡早過渡至正常飲食；對照組術后5 d予全流飲食, 逐漸恢復正常飲食。⑦下床活動。觀察組術后6 h床上活動, 第1天起每日下床活動2～6 h；對照組患者自愿下床活動。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者術后3 d C反應蛋白(CRP)水平、疼痛評分、術后肛門首次排氣時間、住院時間、住院費用以及術后并發癥(切口感染、肺部感染、胃腸瘺、深靜脈血栓形成)發生情況。疼痛評分采用VAS進行評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般觀察指標比較 觀察組CRP水平、VAS評分均低于對照組, 住院時間、肛門首次排氣時間均短于對照組, 住院費用少于對照組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為8.33%(2/24), 對照組并發癥發生率為34.78%(8/23)；觀察組并發癥發生率低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者一般觀察指標比較( x-±s)

表3 兩組患者并發癥發生情況比較(n,%)

3 討論

消化道穿孔是普通外科常見疾病, 良性疾病及外傷引起胃腸穿孔多見, 一般需急診行消化道穿孔修補術。目前, 消化道穿孔修補術患者的圍手術期管理多按傳統習慣治療為主, 很多治療措施并無明確的循證醫學證據［2］, 這可能使患者的治療不能達到最佳臨床效果。

近年來, ERAS發展迅速, 其通過對患者圍手術期采取一系列優化措施, 減少患者心理及生理的創傷應激, 從而加快術后恢復［3］。ERAS理念在結直腸手術中成功應用后, 已推廣至多個學科的多種疾病, 但其應用于急診手術并不常見。有國外學者［4］對8篇相關研究進行系統評價, 得出的結論是ERAS理念對老年急診患者是安全有益的, 可以降低患者術后并發癥發生率、住院時間和再住院率；Gonenc等［5］用單盲隨機對照研究方法入組了47例腹腔鏡消化道穿孔修補術的病例, 其中 ERAS組21例, 傳統治療組 26例, 結果發現ERAS組的住院時間明顯縮短, 兩組在術后切口感染、肺部感染、術后腸梗阻及術后腸瘺等方面并無統計學差異, 認為腹腔鏡消化道穿孔修補術中應用ERAS理念是可行的。譚黃業等［6］對27例消化道穿孔修補及小腸切除吻合的患者進行圍手術加速康復管理, 結果發現ERAS對創傷性消化道穿孔患者的圍手術期處理是安全、經濟、有效的。另有研究［7］也得出類似結論。本研究將ERAS理念應用于急診消化道穿孔修補手術, 結果發現觀察組CRP水平、VAS評分均低于對照組, 住院時間、肛門首次排氣時間均短于對照組, 住院費用少于對照組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組并發癥發生率低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。這與其他的文獻研究結果基本一致。與傳統治療方式相比, ERAS理念對患者圍手術期的治療更為積極, 如術中保溫、預防性鎮痛、早期下床活動等, 這一系列措施可以減少患者術后的應激狀態, 從而加快康復［8-10］。本研究由于病例所限, 開放及腹腔鏡手術患者在一起研究討論, 雖然兩組在開放及腹腔鏡病例數目上差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性, 但ERAS理念的重要一項就是手術微創, 這對患者術后疼痛減輕有重要作用, 腹腔鏡消化道穿孔修補術更符合ERAS理念的要求。

綜上所述, ERAS理念應用于急診消化道穿孔修補術患者的圍手術處理, 可以縮短住院時間, 節約住院費用, 不增加手術并發癥, 是安全可行的, 值得臨床推廣。

［1］ 李保東, 莊競, 馮偉宇.結直腸加速康復外科的發展現狀、問題及思考.腹腔鏡外科雜志, 2017, 22(3):165-167.

［2］ Quiney N, Aggarwal G, Scott M, et al.Survival After Emergency General Surgery:What can We Learn from Enhanced Recovery Programmes? World Journal of Surgery, 2016, 40(6):1-5.

［3］ 中華醫學會腸外腸內營養學分會, 加速康復外科協作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版).中華結直腸疾病電子雜志, 2015, 14(5):606-608.

［4］ Paduraru M, Ponchietti L, Casas IM, et al.Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) - The Evidence in Geriatric Emergency Surgery:A Systematic Review.Chirurgia, 2017, 112(5):546.

［5］ Gonenc M, Dural AC, Celik F, e t al.Enhanced postoperative recovery pathways in emergency surgery:a randomised controlled clinical trial.American Journal of Surgery, 2013, 207(6):807-814.

［6］ 譚黃業, 樊獻軍, 張立峰 ,等.快速康復外科在創傷性消化道穿孔圍手術期應用安全性及有效性研究.中國普通外科雜志,2013, 22(4):512-515.

［7］ 石毅軍.快速康復外科在上消化道穿孔修補手術中的臨床實踐報告.臨床和實驗醫學雜志, 2015(2):132-134.

［8］ 余春, 毛興龍, 林水泉,等.加速康復外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補術中的應用.腸外與腸內營養, 2013, 20(3):139-141.

［9］ 陳鋒偉.快速康復外科技術在上消化道穿孔急診修補術中的應用.中國基層醫藥, 2015, 22(3):416-418.

［10］ 劉海林.加速康復外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補術中的應用.雙足與保健, 2017, 26(8):47-48.