經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療門靜脈血栓形成伴急性消化道大出血效果評(píng)價(jià)

胡曉鋼， 金紅來， 魯 軍， 郭曉華， 何建榮， 林開勤， 葉芳余， 聶春暉， 孫軍輝

門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）指血栓對(duì)門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈管腔造成完全或部分阻塞，肝硬化患者中患病率為10%～25%［1］，可顯著增加肝硬化患者靜脈曲張急性出血控制失敗率、再出血率及6周病死率。PVT伴急性消化道大出血常規(guī)治療方式有內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡套扎或硬化劑治療、脾切除、肝移植等。許多學(xué)者嘗試經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治療急慢性 PVT并取得不錯(cuò)效果［2-4］。本研究采用TIPS構(gòu)建門靜脈至體循環(huán)低阻力通道治療18例PVT伴消化道大出血患者，部分配合溶栓和血栓抽吸降低門靜脈壓并加快門靜脈血流速度，緩解臨床癥狀?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年3月至2017年3月接受TIPS治療的18例PVT伴消化道大出血患者臨床資料。其中男12例，女6例；年齡38～73歲，平均52.5歲；病因?yàn)橐倚透窝赘斡不?3例，乙醇性肝硬化3例，肝豆?fàn)詈俗冃?例，自身免疫性肝病1例；7例曾行脾切除術(shù)；Child-Pugh B級(jí)14例，C級(jí)4例；Yerdel等［5］PVT 分級(jí)Ⅰ級(jí) 7例，Ⅱ級(jí) 8例、Ⅲ 級(jí) 3例（Ⅰ級(jí)：門靜脈阻塞程度＜門靜脈主干內(nèi)徑50%，未向腸系膜上靜脈延伸；Ⅱ級(jí)：門靜脈阻塞＞門靜脈主干內(nèi)徑50%，有/未向腸系膜上靜脈延伸；Ⅲ 級(jí)：門靜脈及近端腸系膜上靜脈完全栓塞，遠(yuǎn)端腸系膜上靜脈尚通；Ⅳ級(jí)：門靜脈、近端及遠(yuǎn)端腸系膜上靜脈完全栓塞）。

所有患者TIPS術(shù)前均未經(jīng)內(nèi)鏡治療，符合出血控制失敗條件：①藥物治療2 h后出現(xiàn)嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出新鮮血液＞100 mL；②發(fā)生失血性休克；③未輸血情況下任意24 h內(nèi)血紅蛋白下降≥30 g/L（血細(xì)胞比容降低約 9%）［6］。

1.2 治療方法

術(shù)前所有患者急診接受抑酸、降門靜脈壓、抗生素、輸血、輸液、維持水電解質(zhì)平衡等內(nèi)科藥物治療，藥物維持下仍大量出血或血壓不穩(wěn)定則予插三腔二囊管；擇機(jī)完成血?dú)夥治觥⒊瞿獣r(shí)間、血生化及增強(qiáng)CT檢查。出血72 h內(nèi)完成TIPS術(shù)。

右頸內(nèi)靜脈穿刺引入RUPS-100穿刺系統(tǒng)（美國(guó)Cook公司）長(zhǎng)鞘及穿刺針，經(jīng)肝右靜脈或肝中靜脈穿刺門靜脈左支或右支，正側(cè)位冒煙或造影結(jié)合間接門靜脈造影及CT證實(shí)穿刺入點(diǎn)為門靜脈肝內(nèi)段后，4 F豬尾導(dǎo)管送至脾靜脈或腸系膜上靜脈作造影，了解血栓部位、范圍及門靜脈分支情況；對(duì)Yerdel分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，交換Lunderquist加硬導(dǎo)絲（美國(guó)Cook公司），直接將10 F外鞘推送至門靜脈主干，抽吸其內(nèi)血栓，或用8 mm×40 mm Advance球囊（美國(guó)Cook公司）反復(fù)擴(kuò)張后抽吸，抽吸后血栓＜50%時(shí)將分流道門靜脈端覆膜支架定位于門靜脈穿刺入點(diǎn)，抽吸后血栓＞50%時(shí)直接將支架完全覆蓋血栓段，部分患者延伸至腸系膜上靜脈主干近端；對(duì)YerdelⅢ級(jí)患者使用6 mm×40 mm、8 mm×40 mm Advance球囊擴(kuò)張腸系膜上靜脈主干及門靜脈主干血栓并進(jìn)行抽吸，豬尾導(dǎo)管送至腸系膜上靜脈作造影，腸系膜靜脈近段開通后直接將覆膜支架延伸至腸系膜上靜脈主干內(nèi)。所有患者造影所見側(cè)支循環(huán)，均予彈簧圈（美國(guó)Cook公司）或α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠（北京康派特醫(yī)療器械公司）完全栓塞。

術(shù)后送入監(jiān)護(hù)病房，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后予低分子肝素4 000 U（12 h/次）抗凝治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)口服華法林治療，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）于2.0左右。預(yù)防肝性腦病措施包括：術(shù)后2個(gè)月內(nèi)限制蛋白飲食，根據(jù)情況酌情增加蛋白攝入。常規(guī)用乳果糖通便，保持每日大便1～2次。長(zhǎng)期口服腸道益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群。低蛋白血癥者長(zhǎng)期口服支鏈氨基酸。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、再出血率、血栓開通情況、肝性腦病發(fā)生率、支架中遠(yuǎn)期通暢率。術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月隨訪彩色超聲和/或增強(qiáng) CT，了解門靜脈及肝內(nèi)分流道通暢情況。

2 結(jié)果

患者臨床資料見表1。所有患者均在消化道大出血72 h內(nèi)成功完成TIPS術(shù)，手術(shù)成功率100%。18例患者共植入支架34枚，其中10例植入Absolute Pro裸支架（美國(guó)Abbott Vascular公司）＋Viabahn覆膜支架（美國(guó)Gore公司）/Fluency支架（美國(guó)Bard公司）（有4例植入2枚裸支架、1枚覆膜支架，1例植入1枚裸支架、2枚覆膜支架），3例植入Viabahn覆膜支架（有1例植入2枚），5例植入Viatorr支架（美國(guó)Gore公司），支架直徑均為8 mm。術(shù)中造影確認(rèn)血栓完全清除4例（YerdelⅠ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)1例），完全清除率為22.2%（4/18）。圍手術(shù)期抗凝治療后并發(fā)腹腔內(nèi)大出血死亡1例（5.5%），其余未再出血，止血成功率94.4%（17/18）。術(shù)后發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝性腦病5例，發(fā)生率為27.8%（5/18），藥物對(duì)癥處理后均緩解。典型病例見圖1。

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均12.4個(gè)月。隨訪期間至少完成1次增強(qiáng)CT檢查，PVT完全消失6例，明顯減少7例，無明顯進(jìn)展4例。隨訪期所有患者支架均通暢，出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄2例，其中1例于術(shù)后8個(gè)月再出血，造影顯示支架內(nèi)血流仍通暢，測(cè)壓及球囊擴(kuò)張過程中發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，給予球囊擴(kuò)張修復(fù)術(shù)，隨訪未再出血，另1例隨訪期無出血，未進(jìn)一步治療。

表1 患者臨床資料

3 討論

TIPS是在X線透視導(dǎo)引下經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路在肝內(nèi)建立位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以支架維持其永久性通暢、降低門靜脈壓力后達(dá)到控制和預(yù)防門靜脈高壓并發(fā)癥的目的，其相當(dāng)于側(cè)-側(cè)門體分流術(shù)［7］。中華放射學(xué)會(huì)介入學(xué)組2017年TIPS專家共識(shí)推薦，食管靜脈曲張及Ⅰ型、Ⅱ型胃食管靜脈曲張（GOV）急性出血患者初次藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后若存在治療失敗高危因素（Child-Pugh C級(jí)＜14分或B級(jí)有活動(dòng)性出血），應(yīng)予 72 h（最好 24 h）內(nèi)行覆膜支架 TIPS治療［8］。PVT可顯著增加肝硬化患者靜脈曲張急性出血控制失敗率、再出血率及6周病死率［1］。本研究認(rèn)為TIPS能快速降低門靜脈壓力，同時(shí)加快門靜脈血流速度，術(shù)中配合球囊擴(kuò)張碎栓及導(dǎo)管抽吸，有助于快速降低血栓負(fù)荷，血流速度加快也減少血栓進(jìn)一步進(jìn)展機(jī)會(huì)。本組PVT患者藥物治療后仍存在反復(fù)出血，提示PVT是止血治療失敗的高危因素，隨后通過TIPS術(shù)獲得100%手術(shù)成功率和94.4%止血成功率，隨訪6～24個(gè)月僅1例發(fā)生再出血，而部分患者獲得血栓完全清除，所有患者PVT均未出現(xiàn)進(jìn)展，肝性腦病發(fā)生率為27.8%（4/18），與文獻(xiàn)報(bào)道［9-10］相比未顯著增高。

與以往文獻(xiàn)報(bào)道不同，本組患者均為急性大出血藥物治療效果不佳而選擇TIPS術(shù)，治療首要目的是控制出血，術(shù)中并未刻意追求血栓完全清除，球囊擴(kuò)張或抽吸獲得腸系膜靜脈端流入道后即植入支架，這有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少因復(fù)雜操作導(dǎo)致的血管損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后隨訪結(jié)果并未顯著增加支架閉塞率和再出血率，部分患者甚至獲得血栓完全清除；圍手術(shù)期發(fā)生1例乙型肝炎肝硬化所致門靜脈高壓伴YerdelⅢ級(jí)PVT、曲張靜脈破裂大出血患者死亡（術(shù)前出血量＞2 000 mL，由于門靜脈左右支及主干均有血栓，術(shù)中多次穿刺且門靜脈穿刺點(diǎn)是否位于肝內(nèi)判斷困難，術(shù)中成功構(gòu)建門靜脈至下腔靜脈分流通道，使門靜脈主干殘余血栓＜50%，術(shù)后24 h雖確認(rèn)消化道出血停止才予低分子肝素抗凝治療，但突發(fā)大出血），考慮多次穿刺損傷肝包膜或肝外穿刺是抗凝后并發(fā)腹腔內(nèi)大出血的主要原因，凝血因子大量消耗也是抗凝后并發(fā)出血的重要原因。PVT患者術(shù)后一般需配合抗凝治療，穿刺點(diǎn)安全性尤為重要，多次穿刺損傷肝包膜、肝外穿刺均會(huì)大大增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。本組所有患者均接受側(cè)支循環(huán)栓塞，有助于迅速控制出血、減少再出血率，同時(shí)增加分流道血流量，減少支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，這也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［11］一致。

圖1 TIPS治療PVT伴消化道大出血（典型病例）影像

綜上所述，PVT伴發(fā)消化道大出血患者應(yīng)盡早接受TIPS術(shù)，這對(duì)快速止血、降低反復(fù)出血所致高死亡率，減少PVT進(jìn)展有重要意義。當(dāng)然，本組患者數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，入組患者血栓負(fù)荷較輕，TIPS術(shù)是否能作為PVT伴消化道大出血的一線治療方案，尚需大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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