TACE聯合微波消融治療肝尾狀葉腫瘤1例

柳 昂， 顧玉明， 鹿 皎

臨床資料

患者男，59歲。因“上腹不適1個月”入院。患者既往乙肝病史25年，抗病毒治療5年余。入院后上腹增強CT提示肝尾狀葉占位（腫瘤可能性大），見圖1①，大小約 38 mm×36 mm，肝硬化伴少量腹水。 AFP：＞2 000 ng/mL，PIVKA-Ⅱ：2 732.00 mAu/mL，肝功能無明顯異常，Chlid-Pugh A級。結合患者輔助檢查，診斷為“原發性肝癌（尾狀葉腫瘤），病毒性肝炎（乙型）肝硬化（失代償期）”。外科會診后認為無外科手術指征，與患者及家屬充分溝通后遂行介入治療（TACE+MWA），手術前均簽署知情同意書。

先期行TACE，術中造影發現腫瘤染色（圖1②），明確診斷。而后通過3D-DSA旋轉造影明確腫瘤供血血管走行，超選擇進入靶血管內，灌注奧沙利鉑50 mg+葡糖糖注射液40 mL；保留導管透視下脈沖式緩慢注入鹽酸吡柔比星10 mg+雷替曲塞2 mg+碘化油10 mL混合乳劑4 mL。術中予以患者鹽酸阿扎司瓊氯化鈉100 mL止吐及鈉鉀鎂鈣葡萄糖500 mL。TACE術后患者出現輕度上腹疼痛伴有惡心、嘔吐等癥狀，分析考慮為栓塞后綜合征表現，予以止疼及保肝、護胃治療3 d后患者不適癥狀明顯減輕。術后1周復查上腹平掃CT提示：肝尾狀葉腫瘤病灶內碘油沉積密實（圖1③）。

TACE術后1周后行超聲引導下MWA，采用南京康友微波治療儀，15 G微波天線，雙針消融，作用功率50 W，作用時間6 min 30 s，超聲動態觀察腫瘤區域被強回聲覆蓋后停止手術，退出微波天線。消融完畢后行超聲造影復查，腫瘤消融范圍滿意（圖1④）。MWA后復查上腹增強MR提示：腫瘤完全消融滅活（圖1⑤）。MWA后2 d復查AFP：1 210 ng/mL，PIVKA-Ⅱ：889 mAu/mL。患者肝腎功能無明顯異常，無并發癥出現，術后第3日出院。MWA后2個月再次來院復查上腹增強MR提示：消融后改變，較前次復查無明顯變化。復查AFP：3.53 ng/mL。肝腎功能正常。

圖1 肝癌TACE+MWA過程

討論

隨著熱消融技術的發展，相比于單一療法，TACE聯合MWA治療原發性肝癌有非常明顯的優勢，能提高患者的近期療效和遠期生存率，而且具有較好的臨床安全性［1］。本例患者腫瘤位于肝尾狀葉，毗鄰門靜脈及下腔靜脈，安全距離小于0.5 cm，屬于非常典型的危險部位肝腫瘤，存在微波天線進針困難，消融邊界難以控制等難題，消融手術的風險及術后并發癥出現概率較高，治療操作難度較大。MWA要求安全距離覆蓋瘤周應大于0.5 cm［2］。本例患者腫瘤直徑約4 cm，單針消融無法達到完全消融效果，遂使用雙針并行穿刺布針，多支微波針同時工作可較單根序貫消融獲得更大的消融范圍［3］。但是由于MWA時升溫快、范圍大、受腫瘤壞死炭化區熱沉降效應影響小，消融范圍的把控對于操作者經驗及技術水平有較高的要求，控制不當極易造成毗鄰區域的損傷［4］。本例患者MWA后消融范圍滿意，復查肝功能無明顯異常，無術后并發癥出現；AFP作為重要的腫瘤指標，消融術后2個月復查降至正常范圍內，影像學檢查提示腫瘤消融邊界清晰。該患者目前仍在隨訪中。針對于肝尾狀葉腫瘤，TACE作為基礎治療意義重大，但TACE術后消融方式的選擇及消融范圍的控制是治療的難點，有文獻報道RFA中使局部癌組織發生凝固性壞死同時組織周圍凝固成為一個反應帶，可有效地控制消融范圍，相比而言，MWA對損毀范圍的控制不及RFA［5］。本例患者通過充分的術前評估，精細化的操作完全達到了腫瘤滅活消融的目的，這對于MWA技術來說是一種挑戰與積累。由于TACE聯合MWA治療特殊部位肝癌病例相對普通部位肝癌較少，技術應用及遠期療效還需通過更多病例進一步探討與論證。

［1］ 李 征，米登海，楊克虎，等.經動脈化療栓塞聯合微波消融治療肝癌有效性和安全性的系統評價［J］.介入放射學雜志，2015， 24：957-963.

［2］ Yu J， Liang P， Yu X， et al．A comparison of microwave ablation and bipolar radiofrequency ablation both with all internally cooled probe： results in ex vivo and in vivo porcine livers［J］．Eur J Radiol， 2011， 79： 124-130.

［3］ 王曉維，付守忠，戴 鋒，等.肝動脈栓塞化療聯合射頻消融與聯合微波消融治療原發性肝癌的療效和安全性比較［J］.介入放射學雜志，2016，25：673-676.

［4］ 經 翔，丁建民，王彥冬，等.射頻消融和微波消融治療肝癌的比較［J］.介入放射學雜志， 2014，23：306-310.

［5］ 馬沼遠，林綱毅，章旋燕，等．CT引導下射頻消融肝癌的臨床研究［J］．當代醫學雜志， 2014， 20， 31-32