托幼機構中的衛生角色

文/本刊記者 宋攀

“不求所有，但求所用”，或應成為托幼機構幼兒衛生保健工作的基調。

今年全國“兩會”期間，原國家衛生計生委副主任王培安在接受媒體采訪時透露，我國嬰幼兒（主要指0到3歲）發展規劃及行業標準，預計將在年內出臺。他表示，根據相關數據測算，托幼問題如果得到妥善解決，二孩的出生率會提高8個百分點左右。

現實中，二孩生育與托幼服務存在什么關系？衛生部門又在托幼機構中扮演什么角色？《中國醫院院長》為此展開采訪。

生育需求刺激

“你們準備要二胎嗎？”

“不敢。沒人給帶呀！”記者隨機走訪時，來自北京的張先生表示。

張先生告訴《中國醫院院長》，他今年30歲，在一家藥企做企宣工作，愛人是一所公立小學的語文教師，是典型的雙職工家庭。夫妻倆一直想再要一個孩子，給頭胎女兒做個伴兒，長大后能相互照應。然而，一考慮到帶孩子的問題，要二孩的熱情就涼了半截。他解釋說，孩子奶奶要看帶弟弟家的孩子。老丈人、丈母娘已經幫著帶大了大女兒，他們覺得帶孩子很辛苦，現在很想有自己的生活安排。妻子又舍不得體制內的工作。身處無人帶孩子的窘境，二孩計劃只能暫時擱淺。

像張先生這樣，由于托育需要得不到滿足而影響生育計劃的，并不是少數。2016年，根據原國家衛生計生委家庭司司長王海東在出席一次會議介紹的調查數據，已生育一孩而不打算生二孩的母親中，有60.7%是出于孩子無人照料的原因。由于幼兒園大多只接受3歲以上的幼兒，而女職工的產假一般為半年，家庭承擔著長達兩年半左右的嬰幼兒照料任務。調查還顯示，近1/3的全職母親因為孩子無人照料而被迫中斷就業。超過3/4的全職母親表示，如有人幫助帶孩子，將會重新就業。

家長透過玻璃看望正在接受早教的孩子。該學前機構可提供0～6歲早期成長方案。

現實中，在家庭照料支持不力的同時，市面上托幼機構的昂貴收費也讓普通居民對二孩計劃倍感壓力。

北京的杜女士工作于國家政府部門。她告訴《中國醫院院長》，自己父母尚未退休；公婆身體不好；與老人生活在一起，容易因育兒、生活習慣引發家庭矛盾。因此，秉承“自己孩子自己養”的獨立原則，在兒子1歲4個月的時候便將他送到了市面上的托幼機構。看完孩子在此上面的花銷，她打趣直言：“壓力山大！他爸要是不提高收入，要二孩想都別想。”

圖1 我國每年出生人口走勢

據杜女士介紹，3歲以下的孩子基本只能托給私立機構。年齡越小，服務越難找，價錢也越貴。她兒子1歲時上的機構，每月收費5000多元。兩歲半以后現在上的這個，月收費4000多元。加上租房等生活成本，家里每月固定支出高達1萬余元。這樣的現實，讓很多家庭難以承受。據官方消息，2017年，北京居民人均月可支配收入僅為4700多元。

顯然，這樣的現實無助于我國全面“二孩”政策的實施。來自國家統計局的數據亦顯示，自2015年12月“二孩”政策以來，我國出生人口在2016年達到高峰后，2017年卻出現下降趨勢（圖1)。

有業內專家指出，0～2歲入托率與生育率呈正相關。以法國為例，其生育率之所以領先歐洲很多國家，與其發達的托兒所體系不無關系。在法國，地方政府鼓勵企業、社區與政府合作，興建和運營托兒機構。最受歡迎的公立托幼機構，收費在60～600歐元（464～4641元人民幣）區間。四五個月大的嬰兒即可被接收。2014年，0～2歲入托率在50%左右。

而據我國首部《0～3歲兒童托育服務行業白皮書》，中國嬰幼兒在各類托育機構的入托率僅為4.1%，遠低于經合組織國家34%的平均水平。

河北省石家莊市婦產醫院院長曹琴英告訴《中國醫院院長》，雖然我國出臺的不少政策都有利于提高生育率，如鼓勵女職工比較多的單位自辦或者聯辦托兒所、幼兒園，給女性延長產假。但現實中，以醫院為代表的很多單位建設專門的托兒所面臨用房、資金等實際困難；即使延長產假，也難以解決休假后孩子的照料問題。在她看來，國家應該大力設計好托幼機構的建設工作。

脫軌的審批與衛生保健

“托幼機構不一定條件得高大上，但必須是安全的。”曹琴英的一句話，說出了很多家長的心聲。

然而，現實中爆出的幼兒“被喂藥”“被扎針”丑聞引發公眾對托幼機構衛生保健工作的信任危機。幼兒免疫力較低，入托集體生活后容易生病。據報道，2014年，西安兩所民辦幼兒園為了提高出勤率，增加收入，以吃藥能預防幼兒感冒為由，擅自購買處方藥不定期地安排工作人員給院內的幼兒服用。

記者調查部分地區文件發現，各地一般將0～6歲托幼機構，統一劃歸學前教育體系。托幼機構開辦審批、監管均由教育主管部門負責。

根據2011年北京市教委、原衛生局等4機構的聯合發文，成立幼兒園、托兒所，必須取得衛生部門發放的衛生保健合格證，滿足衛生保健要求。2010年原衛生部出臺的《托兒所幼兒園衛生保健管理辦法》規定，托幼機構應當配備衛生保健人員、衛生室或保健室，開展與兒童膳食、體格檢查與鍛煉、傷害預防等有關的衛生保健工作，并接收縣級以上婦幼保健機構的業務指導。記者從北京市延慶區衛生計生委官網上看到，托幼機構保健人員配備比例、專兼職情況，是否獲得上崗合格證，是否配備保健室、隔離室，成為衛生保健合格證審批的重點考察項目。

圖2 私人辦園與教育部門辦園為托幼機構中流砥柱

然而，根據2012年中國疾病預防控制中心發布的數據（以下簡稱“調查數據”），在被調查的9000余所托幼機構中，保健室設立率僅為47.5%，保健醫配備率僅為58.5%。

記者以幼兒家長的身份詢問一家連鎖日托早教機構，對方客服人員也表示，每家中心最多只有兩三百平方米，不大可能為每家中心配備專門的保健室和保健人員。現實中，老師會承擔一些孩子身體狀況觀察、日常體溫測量等工作。

杜女士也告訴《中國醫院院長》，能符合規定的一般是大型公立幼兒園或正規的私立幼兒園，這些機構對兒童保健管得很嚴，稍有生病癥狀就不讓入園。她坦言，像她兒子上的這種家庭托幼機構難以完全達到要求。

“只是量量體溫，備些常用藥。管得也松，打個噴嚏、流個鼻涕什么的也能入園。當時覺得這家口碑還可以，也不用總因孩子有點風吹草動就得請假，才選擇了這家。”杜女士說。

類似的托幼機構或許是托幼服務市場的中流砥柱。根據調查數據，在我國村級以上的托幼機構中，私人辦園與教育部門辦園共同構成托幼服務市場主體，占比為66.2%。其中，前者數量甚至是后者的1.6倍。其他舉辦主體為機關、企業、集體、鄉鎮，分別占比10.9%、10.9%、4.4%、7.7%。托幼機構舉辦主體組成如圖2所示。

有媒體報道，完全按學前教育規定，辦園成本太高。一些民辦的托幼機構只能避開托兒所、幼兒園等名稱，以藝術培訓公司等名義向工商部門申請，取得營業執照后便招收幼兒營業。

然而，脫離教育部門的審批監管后，幼兒健康保健工作難以保障。江蘇省常州市天寧區青龍中心幼兒園的郁群指出，部分民營托幼機構存在兒童臥床擁擠、室內空氣質量較差、衛生保健設施配備不足、保健醫生嚴重缺員，從業人員素質參差不齊等問題。

與此同時，政府的一些公共衛生服務也難以惠及。比如，為降低兒童乳牙齲齒患病率，從2011年開始，北京市開始為幼兒園3至4歲兒童免費實施氟化泡沫預防齲齒服務。一些家長因為孩子不能接受這項服務，輾轉多方詢問，最后被告知，孩子被“上的幼兒園沒在教委注冊”擋在門外。

在曹琴英看來，衛生保健意識和能力對托幼機構十分必要。她表示，托幼機構一是要有預防措施，最大程度避免孩子的意外傷害。二是具備較好的衛生條件和一定的保健能力。不能因為孩子身體稍有癥狀就拒絕孩子入園。比如，應當建立隔離室，當晨檢發現孩子有發燒感冒的癥狀后，迅速隔離。

她指出，化解幼兒衛生保健要求與托幼機構運行成本之間的矛盾，一條可選的途徑是，由托幼機構就近選擇醫療機構建立協作關系，醫療機構派人定時到托幼機構提供幼兒衛生保健服務和指導。“不求所有，但求所用。”