內鏡引導下截斷莖突1例

李 濤 白銘宇 于小寧 謝華順 宋 昱 劉仲奇

(北京大學第三醫院耳鼻咽喉科，北京 100191)

莖突綜合征(styloid process syndrome)是因為莖突過長、方位或形態異常等因素，致使與其臨近的肌肉、血管、神經及黏膜等結構相抵觸，產生咽部異物感、咽部疼痛感、反射性耳痛、舌咽神經痛、頭頸部疼痛和涎腺分泌增多等癥狀[1]。由于臨床表現差異較大，缺乏典型癥狀，故常誤診誤治[2]。本例反復于外院就診7年均未確診，2017年10月就診我院后予以相應的診斷和治療，于內鏡引導下截斷莖突，報道如下。

1 臨床資料

患者男，53歲，以“持續左側咽痛、異物感7年”為主訴于2017年10月26日入院。否認咽部異物史。7年來多次外院就診，均診為“慢性咽喉炎，慢性扁桃體炎”，給予藥物治療，癥狀無明顯改善。體格檢查：雙側扁桃體Ⅰ度，慢性充血，隱窩內可見少量栓塞物，左側扁桃體中部觸診壓痛明顯。莖突CT示：右側莖突長約75.9 mm，與矢狀面夾角約25.8°；左側莖突長約72.3 mm，與矢狀面夾角約26.6°(圖1，圖2)。術前診斷：莖突綜合征；慢性扁桃體炎。10月30日在全麻下行雙側扁桃體切除及內鏡輔助左側莖突截斷術。低溫等離子刀(G33E51，北京杰西慧中科技有限公司)切除雙側扁桃體后，于左側扁桃體窩內可觸及左側過長的莖突中部，無法觸及尖端，用低溫等離子刀于左側扁桃體窩中下部沿莖突中部投影處做一直徑約2 cm切口，進入咽旁間隙，在0°內窺鏡(IMAGE 1 HD, Karl Storz，德國)下暴露左側莖突中部(圖3)，低溫等離子刀將莖突截斷約1.5 cm，用可吸收縫線縫合3針關閉切口。術后靜脈點滴頭孢米諾1 g每日2次，口服雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg每晚1次，3天。術后第1天訴雙側傷口處疼痛、吞咽痛明顯，術前左側咽部鈍痛消失，無異物感。術后第3天咽痛、吞咽痛減輕，術前不適癥狀消失，專科體格檢查見術區傷口無感染，出院。繼續口服頭孢克洛0.25 g每日3次4天，雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg必要時。術后2周復查，訴術前左側咽痛、異物感等癥狀消失。術后隨訪3個月，癥狀無復發。

圖1 莖突冠狀位CT，箭頭所指為過長的左側莖突 圖2 莖突CT三維重建，箭頭指雙側莖突過長，接近舌骨水平 圖3 內窺鏡下暴露左側莖突中段(箭頭)

2 討論

莖突綜合征也稱Eagle綜合征，患病率1.4%～30.0%[3]，多發生于中年及中年以后的女性，90%的患者發病年齡為40～59歲[4]。國人莖突平均長度為2.5 cm，莖突過長者占4%，而有癥狀者只占莖突過長人群中的4%，目前國內多以莖突長度≥2.5 cm作為診斷莖突綜合征的標準之一[1]。同時，還須結合患者的臨床表現，尤其是扁桃體部位的壓痛，才能做出莖突綜合征的診斷[5]。本例病程長達7年，多次被誤診為“慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎”，藥物治療效果欠佳，究其原因是耳鼻喉科大夫對莖突綜合征未引起足夠重視，對于咽部不適明顯、藥物治療欠佳時，扁桃體觸診及影像學檢查很有意義。本例CT示左側莖突長約7.2 cm，接近舌骨水平，遠遠超過診斷標準，較為罕見，為該病例的特殊之處。

莖突綜合征的治療包括保守治療及手術治療。保守治療包括口服非甾體類抗炎藥、抗驚厥、抗抑郁等藥物或局部注射類固醇激素等[6]。手術治療包括經口途徑切斷莖突和經頸部途徑切斷莖突[1]。經口途徑切斷莖突適合在咽部摸到硬性隆起者[7]。經頸部途徑切斷莖突適合于在咽部不能摸到硬性隆起，或者雖然能夠摸到，但是由于位置較高經口手術困難者，或莖突體積小、易擺動的骨不連的莖突等[8]。患者的主觀不適是診斷莖突綜合征的重要依據，雖然雙側莖突過長常見，但患者常表現為單側癥狀[9]。本例雖然雙側莖突均過長，但右側莖突未引起患者不適，未予處理。本例采取內鏡下經口等離子刀扁桃體切除后截短左側莖突的手術方式。經口途徑較經頸外途徑有創傷小、恢復快等優點[10]。內鏡輔助可以盡可能小切口、微創地暴露莖突，同時由于內鏡具有照明充足及局部放大的作用，也可很好地辨識莖突周圍解剖結構，配合等離子刀的使用，可以加快手術進程，減少局部創傷及出血，盡可能避免損傷頸部大的血管[11]。經口入路往往不能將過長的莖突完全暴露，但只要切除一部分莖突，患者的癥狀即可完全或部分消失[12]。本例術中截斷左側莖突中部約1.5 cm，相比于術前7.2 cm的總長度，雖然截斷部分并不長，但術后癥狀完全緩解。

莖突綜合征臨床表現多樣，較易誤診，應仔細詢問病史，結合詳細的查體及輔助影像學檢查予以診斷。具有經口入路適應證者在內鏡輔助下行等離子刀莖突截斷切除術可以微創、有效地治療莖突綜合征。

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2 何慶維，藍建平，趙海亮，等.莖突綜合征37例臨床誤診分析.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2017，23(1)：75-77.

3 Piagkou M，Anagnostopoulou S，Kouladouros K，et al.Eagle’s syndrome:a review of the literature.Clin Anat，2009，22(5)：545-558.

4 Rizzatti-Barbosa CM，Ribeiro MC，Silva-Concilio LR，et al.Is an elongated stylohyoid process prevalent in the elderly?A radiographic study in a Brazilian population.Gerodontology，2005，22(2)：112-115.

5 Badhey A，Jategaonkar A，Anglin Kovacs AJ，et al.Eagle syndrome:a comprehensive review.Clin Neurol Neurosurg，2017，159：34-38.

6 Arbildo HI,Gamarra LG,Rojas SV,et al.Eagle syndrome:a narrative review.J Oral Res,2016,5(6):248-254.

7 張慶泉，宋西成，王 強，等.外科治療莖突異常的療效分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(10)：759-762.

8 范崇盛.經頸外入路莖突截短術治療莖突綜合征臨床應用.中華解剖與臨床雜志，2009，14(4)：278-279.

9 Abdul Baseer M，Alenazy M.Eagle’s syndrome:a rare case of young female.Dent Res J，2013，10(4)：568-570.

10 Müderris T,Bercin S,Sevil E,et al.Surgical management of elongated styloid process:intraoral or transcervical?Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271(6)：1709-1713.

11 Matsumoto F,Kase K,Kasai M,et al.Endoscopy-assisted transoral resection of the styloid process in Eagle’s syndrome.Case report.Head Face Med,2012,8(1):21.

12 Al Weteid AS,Miloro M.Transoral endoscopic-assisted styloidectomy:how should Eagle syndrome be managed surgically?Int J Oral Maxillofac Surg,2015,44(9):1181-1187.