經臍腹腔鏡與傳統三孔腹腔鏡手術治療小兒麥克爾憩室的對比研究

施 佳 鄔文杰 吳曄明

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒外科，上海 200092)

麥克爾憩室是胚胎期卵黃管退化不全，腸端未閉合所致，是兒童期常見的先天性消化道畸形之一，患病率2%～4%[1]，其中僅2%～6%的患者發生炎癥、出血、穿孔、梗阻等并發癥而引起臨床癥狀[2～4]。手術是麥克爾憩室的首選治療方法，隨著微創手術技術的日趨成熟，腹腔鏡輔助下憩室切除已成為治療該病的首選術式[5]。在腹腔鏡手術入路的選擇上，傳統三孔腹腔鏡逐漸被經臍腹腔鏡取代[6]。本研究比較經臍腹腔鏡與傳統三孔腹腔鏡手術治療小兒麥克爾憩室的療效，為臨床治療選擇術式提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年1月～2015年12月收治單純性麥克爾憩室患兒41例，男25例，女16例。年齡7個月～11歲，中位年齡3歲。所有患兒均有暗紅色血便，9例中、重度貧血(50～82 g/L，平均65.1 g/L)術前需要輸血糾正，5例伴有嘔吐、腹脹等不全性腸梗阻表現。術前通過同位素異位胃黏膜顯像診斷31例，腸鏡診斷2例，B超診斷1例，7例除下消化道便血外未有特異性檢查明確，經腸鏡排除結腸病變，反復發作2次及以上者通過腹腔鏡手術探查獲得診斷。根據腹腔鏡手術入路將患兒分為2組，2010年1月～2013年5月采用傳統三孔腹腔鏡法(傳統三孔腹腔鏡組)，2013年6月起采用經臍腹腔鏡手術(經臍腹腔鏡組)，不同術者按照個人習慣選擇經臍兩孔腹腔鏡(7例)和經臍單孔腹腔鏡(11例)。2組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：暗紅色血便，經同位素異位胃黏膜顯像、腸鏡或B超獲得明確診斷；同位素異位胃黏膜顯像或B超未獲得明確診斷，但反復解暗紅色血便2次及以上，經腸鏡檢查排除結腸病變行腹腔鏡探查。排除其他腹部手術時意外發現的麥克爾憩室。

表1 經臍腹腔鏡組與傳統三孔腹腔鏡組一般資料比較

1.2 方法

經臍兩孔腹腔鏡手術：氣管插管麻醉后，留置導尿排空膀胱。取平臥位，常規術野消毒鋪巾。在臍下緣左右兩側分別取0.6～0.7 cm切口，兩者間隔0.5 cm左右，分別置入5 mm trocar作為觀察孔和操作孔。建立CO2氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。無損傷抓鉗自回盲部起探查回腸，找到憩室后嵌夾固定，撤除氣腹及trocar，切開2個切口之間的組織，將憩室及其兩端腸管拖出臍下緣切口，切除憩室及兩端少量腸管，4-0可吸收線間斷內翻吻合腸管，4-0可吸收線間斷縫合漿肌層加強吻合口，檢查無誤后還納入腹腔，關閉切口，皮膚用膠水粘合。

經臍單孔腹腔鏡手術：手術準備同經臍兩孔腹腔鏡。在臍下緣取2 cm左右弧形切口，置入專用三通道套管，建立氣腹。置入鏡頭及2把操作器械，找到憩室后嵌夾固定，撤除氣腹及專用三通道套管，將憩室直接自切口拖出。后續手術步驟與經臍兩孔腹腔鏡相同。

傳統三孔腹腔鏡手術：手術準備同經臍兩孔腹腔鏡。在臍下緣取0.6～0.7 cm切口，置入5 mm trocar作為觀察孔，建立氣腹，在左下腹和恥骨上分別取0.6～0.7 cm切口，置入5 mm trocar作為操作孔。找到憩室后嵌夾固定，撤除氣腹及trocar。將臍下緣切口擴大至2 cm左右，將憩室自臍下緣切口拖出。后續手術步驟與經臍兩孔腹腔鏡相同。

1.3 觀察指標

手術時間(切開皮膚至切口縫合完畢)，術中出血量(負壓吸引和紗布擦拭出血之和)，術后并發癥(切口感染、腸漏、吻合口狹窄等)，術后住院時間(恢復正常飲食、排便，無嘔吐、腹脹、發熱出院)，住院費用(包括術前檢查、麻醉、手術、藥品、床位、護理、治療等各項費用)。

1.4 統計學處理

2 結果

術后均無切口感染、腸漏、吻合口狹窄等并發癥發生。經臍腹腔鏡組與傳統三孔腹腔鏡組在手術時間、術中出血量和術后住院時間均無顯著差異(P>0.05)，住院費用經臍腹腔鏡組明顯低于傳統三孔腹腔鏡組(P<0.05)，見表2。41例隨訪5個月～5年，中位隨訪時間35個月，無血便，血紅蛋白均高于90 g/L，經臍腹腔鏡組術后僅留有臍部瘢痕，較傳統三孔腹腔鏡手術更為美觀。

表2 經臍腹腔鏡組與傳統三孔腹腔鏡組觀察指標的比較

3 討論

大多數人麥克爾憩室終生無并發癥而呈隱匿性發病。對于無臨床癥狀的患者，往往不需要特殊治療，且絕大多數無法明確診斷。消化道出血是麥克爾憩室最常見的并發癥，往往表現為無痛性的暗紅色血便，偶有大量便血致失血性休克[7]。合伴炎癥、穿孔時可出現腹膜炎體征。對于暗紅色血便的患兒均需警惕麥克爾憩室的可能性，因多數麥克爾憩室內含有異位胃黏膜，故可通過99mTc同位素掃描獲得較高的診斷率，特異性95%，敏感性85%[8]，檢查前應用抑酸藥物可能降低診斷率。對于同位素陰性的患兒，尚需與其他下消化道出血相鑒別，故常規行結腸鏡排除結腸病變，如血管瘤、炎癥性腸病等。本組2例憩室病變距回盲部較近，腸鏡通過回盲部后明確診斷。Xinias等[9]報道經肛置入雙氣囊小腸鏡可探查遠端200 cm小腸，診斷率高，發現憩室后取小切口，經光源引導將憩室提出體外進行切除。對于不明原因的下消化道出血，膠囊內鏡也有很好的作用[10]，但限于膠囊尺寸，太小的兒童不適宜進行該項檢查。

對于診斷明確且出現癥狀的麥克爾憩室，手術切除是首選的治療方法。診斷不能明確的患兒，Alemayehu等[11]主張腹腔鏡探查可以作為診斷性措施。本組7例患兒反復便血，腸鏡排除相關病變后探查均陽性，故我們對于暗紅色血便2次以上的患兒，在完善腸鏡檢查后也主張手術探查。

隨著外科新技術的普及，以及患者對于微創、美觀的需求，麥克爾憩室的手術治療逐漸以腹腔鏡為主導。腹腔鏡手術具有手術時間短、創傷小、切口美觀等優點，同時減少腸管暴露，降低腸粘連、腸梗阻發生率。傳統的腹腔鏡手術包括臍部及臍外切口，發現病變后通過擴大的臍部切口在體外切除病變[12]，該方法易于掌握，操作簡單，學習曲線短，與開腹手術比較創傷明顯減少。在不斷的探索和改進過程中，單孔腹腔鏡手術應運而生[13]，在兒科也得到廣泛開展。通過臍部切口置入專用的trocar，可以同時置入鏡頭及2把操作器械，能完成多種腹部手術。置入trocar所需切口與傳統腹腔鏡手術過程中擴大的臍部切口大小相當，故可減少臍外切口，達到更為理想的美觀效果。單孔腹腔鏡手術需要大量專用套件及器械，增加投入成本，對于發展中國家和欠發達地區會造成一些負擔[14]，使用普通器械完成一些簡單手術也可以得到理想效果。但專用的trocar空間較小，覆蓋距離較長，在操作過程中相互間容易干擾，影響操作效率，增加手術時間[15]。因此，我們在實踐中省卻單孔專用trocar，直接經臍下緣置入2枚5 mm trocar，通過單手進行操作。因減少trocar，同時trocar間僅有腹壁間隔，操作器械的活動度大大增加，手術時間明顯縮短，與傳統三孔法相當。5 mm trocar無須另外購買，節約投入。術后瘢痕同單孔腹腔鏡一致，較傳統三孔腹腔鏡更為美觀。此外，若探查結果陰性，臍部切口間有部分組織間隔，切口范圍較單孔腹腔鏡略小，超過10 mm切口有發生腹腔鏡相關臍疝的風險[16]，故兩孔腹腔鏡探查陰性可預防該并發癥。住院費用上，三孔腹腔鏡需要3枚trocar，帶來較高的手術費用,兩孔腹腔鏡需要的troacr更少，單孔腹腔鏡專用trocar暫未納入收費范圍，故經臍腹腔鏡組住院費用較低,但單孔腹腔鏡專用trocar故并不能降低醫療成本。

綜上所述，經臍腹腔鏡手術治療小兒麥克爾憩室較傳統三孔腹腔鏡手術住院費用低，切口少，更為美觀。

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